آسپرین با دوز پایین برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی آترواسکلروتیک

نکات کلیدی زیر از یک بررسی در مورد آسپرین با دوز پایین برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی آترواسکلروتیک (CVD) قابل یادآوری هستند.

1. سی سال پیش، همکاری محققان کارآزمایی‌های ضدپلاکت، مروری بر 145 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده از درمان طولانی‌مدت ضدپلاکت برای پیشگیری از مرگ، انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی (حوادث عروقی) منتشر کرد که از استفاده از آسپرین با دوز متوسط (75-325 میلی‌گرم در روز) برای پیشگیری از حوادث عروقی حمایت می‌کرد.
2. در دوزهای پایین، آسپرین فعالیت سیکلواکسیژناز (COX)-1 پلاکت را به طور کامل مسدود می‌کند، در حالی که تا حد زیادی از مکان‌های بالینی مرتبط با فعالیت COX-2 (مانند سلول‌های اندوتلیال عروق و سلول‌های کلیوی) محافظت می‌کند، به دلیل نیمه‌عمر کوتاه و بازسازی هر COX-2 استیله شده در سلول‌های هسته‌دار طی چند ساعت.
3. آسپرین فارماکوکینتیک نسبتاً ساده‌ای دارد، بدون نیاز به فعال‌سازی متابولیک، فراهمی زیستی خوراکی حدود 50% و نیمه‌عمر 15 تا 20 دقیقه. با این حال، فراهمی زیستی پایین‌تر برخی از فرمولاسیون‌های روکش‌دار روده آسپرین با دوز پایین و جذب ضعیف از محیط با pH بالاتر روده کوچک ممکن است منجر به مهار ناکافی پلاکت‌ها شود، به ویژه در افراد با وزن بیشتر. 
4. در مطالعه بین‌المللی دوم بقای انفارکتوس، دوز روزانه آسپرین با دوز پایین (162.5 میلی‌گرم) که ظرف 24 ساعت پس از شروع علائم MI مشکوک آغاز شد، کاهش‌های بسیار قابل توجهی را در مرگ و میر عروقی 5 هفته‌ای (نقطه پایانی اولیه) به میزان 23%، انفارکتوس مجدد غیرکشنده 49% و سکته مغزی غیرکشنده 46% در بیش از 17,000 بیمار ایجاد کرد.
5. بر اساس تعداد زیادی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده کنترل‌شده با دارونما (RCTs)، درمان طولانی‌مدت (2 تا 3 ساله) با آسپرین، مزیت خالص قطعی بر خطر MI بعدی، سکته مغزی یا مرگ عروقی در میان افراد در معرض خطر بالای عوارض عروقی ایجاد می‌کند. 
6. در یک متاآنالیز از 9 RCT با 42,108 بیمار که به طور تصادفی به یک مهارکننده P2Y12 (تیکلوپیدین، کلوپیدوگرل یا تیکاگرلور) یا آسپرین اختصاص یافته بودند، بیمارانی که مهارکننده P2Y12 دریافت کردند، کاهش مرزی در خطر MI نسبت به کسانی که آسپرین دریافت کردند داشتند (نسبت شانس، 0.81؛ فاصله اطمینان 95% [CI]، 0.66–0.99). خطرات سکته مغزی، مرگ به هر علت و مرگ عروقی بین بیمارانی که مهارکننده P2Y12 دریافت کردند و کسانی که آسپرین دریافت کردند تفاوتی نداشت.
7. در کارآزمایی ASPREE که شامل 19,114 فرد سالمند سالم (میانگین سنی، 74 سال) بدون سابقه شناخته شده CVD بود، استفاده از آسپرین با دوز پایین منجر به کاهش قابل توجهی در خطر CVD نسبت به دارونما نشد (نسبت خطر [HR]، 0.95؛ فاصله اطمینان 95% [CI]، 0.83–1.08).
8. آسپرین با دوز پایین به نظر می‌رسد فعالیت COX-1 و COX-2 را در مخاط دستگاه گوارش (GI) حفظ می‌کند، به دلیل نیمه‌عمر کوتاه و بازسازی سریع ایزوآنزیم‌های COX استیله شده در سلول‌های اپیتلیال هسته‌دار. استفاده مزمن از آسپرین با دوز پایین منجر به افزایش مطلق عوارض گوارشی می‌شود که از 6 مورد در هر 10,000 نفر در یک فرد جوان بدون سابقه قبلی گوارشی تا 600 مورد در هر 10,000 نفر در یک فرد بسیار مسن با زخم پیچیده قبلی متغیر است. اگرچه عوامل محافظت‌کننده گوارشی، به ویژه مهارکننده‌های پمپ پروتون، خطر بیماری زخم پپتیک و عوارض آن را در طیف وسیعی از شرایط بالینی کاهش می‌دهند، اما استفاده از آنها در بیمارانی که داروهای ضدپلاکت مصرف می‌کنند، همچنان بسیار محدود است.
9. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی سنتی و مهارکننده‌های COX، اثرات کلیوی وابسته به COX-2 را به اشتراک می‌گذارند که ممکن است به طور حاد عملکرد کلیه را کاهش داده و کنترل فشار خون را مختل کند. آسپرین با دوز پایین، به دلیل انتخاب‌پذیری نسبی COX-1 خود، عملکرد کلیه یا کنترل فشار خون را مختل نمی‌کند و خطر نارسایی قلبی را افزایش نمی‌دهد.
10. خطوط متعدد شواهد از اثر شیمی‌درمانی پیشگیرانه آسپرین علیه سرطان، به ویژه تومورهای دستگاه گوارش، حمایت می‌کنند. این شواهد شامل مطالعات مشاهده‌ای است که ارتباط ثابتی بین مصرف منظم آسپرین و کاهش خطر سرطان مری، معده و روده بزرگ را نشان می‌دهد، و متاآنالیزهای پیگیری طولانی‌مدت پس از کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده آسپرین برای پیشگیری اولیه و ثانویه از CVD.

نکات خلاصه:

1. نقش آسپرین در مجموعه درمانی کنونی بعید است که توسط مهارکننده‌های P2Y12 موجود جایگزین شود، زیرا برتری آنها در مقایسه با آسپرین با دوز پایین به طور قانع‌کننده‌ای نشان داده نشده است، که این امر با عدم وجود ادعای برتری نظارتی و توصیه‌های دستورالعمل‌های درمانی فعلی بیماری‌های قلبی عروقی منعکس می‌شود.
2. با توجه به حجم بسیار زیاد شواهد برای اثربخشی و ایمنی آسپرین با دوز پایین به عنوان یک عامل ضد ترومبوتیک، هنوز هم استفاده از آسپرین برای پیشگیری ثانویه، به ویژه در کشورهای کم درآمد، تا حد زیادی ناکافی است. تلاش‌ها برای رفع این نیاز درمانی برآورده نشده، تأثیر بسیار بیشتری بر پیشگیری جهانی از CVD خواهد داشت تا جایگزینی یک عامل ضدپلاکت با دیگری.
3. عدم پایبندی کافی یا قطع درمان با آسپرین با افزایش خطر حوادث قلبی عروقی در افراد با خطر متوسط تا بالای CVD مرتبط است، و بیمارانی که بر اساس دستورالعمل‌ها اندیکاسیون دارند، باید تشویق شوند تا زمانی که نسبت سود/خطر تخمینی مطلوب باقی می‌ماند، درمان ضدپلاکت را ادامه دهند.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae324/7688448