آنتاگونیسم مینرالوکورتیکوئید در نارسایی قلبی: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از یک بررسی پیشرفته در مورد نقش درمانی تثبیت شده و نوظهور آنتاگونیسم مینرالوکورتیکوئید در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (HF) قابل یادآوری است:

1. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگ در نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) کاهش مرگ و میر قلبی عروقی (CV) و بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را با آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) نشان داده‌اند. MRAهای استروئیدی (اسپیرونولاکتون و اپلرنون) سایر گیرنده‌های استروئیدی از جمله گیرنده‌های آندروژن و پروژسترون را مسدود می‌کنند که علاوه بر هایپرکالمی، منجر به ژنیکوماستی، بی‌نظمی‌های قاعدگی و ناتوانی جنسی می‌شود.
2. دستورالعمل‌های فعلی نارسایی قلبی، MRA را در بیماران HFrEF با علائم کلاس II-IV انجمن قلب نیویورک به عنوان توصیه کلاس 1 پیشنهاد می‌کنند، در صورتی که نرخ فیلتراسیون گلومرولی >30 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع و پتاسیم سرم <5 میلی‌اکی‌وال در لیتر باشد. این دستورالعمل‌ها همچنین نظارت دقیق بر عملکرد کلیه و سطح پتاسیم را در 1 هفته، 4 هفته و سپس هر 6 ماه پس از شروع یا افزایش دوز MRA توصیه می‌کنند. 
3. برای نارسایی قلبی با کسر جهشی میانی (HFmrEF؛ EF 41-49%)، دستورالعمل‌های فعلی MRA را در بیماران علامت‌دار به عنوان توصیه کلاس 2b برای کاهش بستری شدن در بیمارستان، به ویژه در میان بیمارانی که کسر جهشی بطن چپ (LVEF) در انتهای پایین‌تر این طیف قرار دارد، پیشنهاد می‌کنند.
4. کارآزمایی TOPCAT با اسپیرونولاکتون در HFmrEF و نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده (HFpEF) کاهش بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را نشان داد. با این حال، تفاوت‌های قابل توجهی بر اساس موقعیت جغرافیایی در این کارآزمایی وجود داشت، با سطوح پایین‌تر متابولیت دارو در شرکت‌کنندگان از روسیه و گرجستان، که نشان‌دهنده کاهش اثر به دلیل عدم رعایت مصرف دارو بود. یک کارآزمایی دیگر در بیماران HFpEF در اروپا (Aldo-DHF) بهبود عملکرد دیاستولیک را در اکوکاردیوگرافی با اسپیرونولاکتون نشان داد. 
5. MRAهای غیر استروئیدی (فینرنون، اساکسرنون و بالسینرنون) مزایای بالقوه‌ای نسبت به MRAهای استروئیدی دارند، از جمله خطر کمتر هایپرکالمی و عدم وجود عوارض جانبی ضد استروژن و ضد پروژسترون. 
6. فینرنون در حال حاضر توسط سازمان غذا و دارو برای بیماری مزمن کلیه (CKD) مرتبط با دیابت نوع 2، بر اساس داده‌های کارآزمایی (FIDELIO-DKD) که کاهش در یک نقطه پایانی ترکیبی برای نارسایی کلیه را نشان می‌دهد، تأیید شده است. بیماران HFrEF از این کارآزمایی حذف شدند، اما فینرنون همچنین خطر حوادث قلبی عروقی (مرگ قلبی عروقی، انفارکتوس میوکارد [MI] و بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی) را در این کارآزمایی کاهش داد. در یک گروه مشابه، کارآزمایی FIGARO-DKD کاهش مرگ قلبی عروقی، MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و سکته مغزی را با فینرنون نشان داد. 
7. داده‌های کارآزمایی فاز 2 برتری فینرنون را در مقایسه با اپلرنون در HFrEF مزمن و/یا CKD با دیابت نوع 2، با کاهش بیشتر در سطح پپتید ناتریورتیک نوع B پیش‌ساز N-ترمینال (NT-proBNP) در روز 90 نشان می‌دهد. یک تحلیل ثانویه نیز کاهش بیشتری را در مرگ و میر به هر علت، بستری شدن در بیمارستان به دلیل مشکلات قلبی عروقی و بدتر شدن نارسایی قلبی منجر به مراجعه به اورژانس (ER) با فینرنون در مقایسه با اپلرنون نشان داد. بروز هایپرکالمی بین گروه‌های فینرنون و اپلرنون تفاوتی نداشت. 
8. کارآزمایی FINEARTS-HF شامل بیماران نارسایی قلبی با LVEF >40% بود که به صورت تصادفی به فینرنون و پلاسبو اختصاص داده شدند. فینرنون در کاهش نقطه پایانی ترکیبی مرگ قلبی عروقی و تعداد کل بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی/مراجعه به اورژانس، برتر از پلاسبو بود، بدون هیچ تفاوتی در مرگ قلبی عروقی به تنهایی. 
9. کارآزمایی‌ها نشان داده‌اند که اساکسرنون در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD برای حفاظت کلیوی برتر از پلاسبو است و با کاهش BNP، بازسازی میوکارد را در بیماران HFpEF بهبود می‌بخشد. یک کارآزمایی فاز 2 که بالسینرنون با داپاگلیفلوزین را در مقابل داپاگلیفلوزین به تنهایی در بیماران علامت‌دار نارسایی قلبی با LVEF<60% و CKD مقایسه کرد، نشان داد که درمان ترکیبی در کاهش نسبت آلبومین-کراتینین ادرار در 12 هفته برتر از مونوتراپی داپاگلیفلوزین بود. 
10. اگرچه کارآزمایی‌های نوظهور برای MRAهای غیر استروئیدی امیدوارکننده هستند، اما هزینه‌های واقعی استفاده از آن‌ها را در عمل بالینی محدود می‌کند. نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که از MRA استروئیدی در درمان بیماری قلبی-کلیوی به دلیل اثربخشی هزینه استفاده شود تا زمانی که داده‌های بیشتری با مقایسه مستقیم MRAهای استروئیدی و غیر استروئیدی در دسترس قرار گیرد.
11. کارآزمایی‌های آینده که به بررسی اثربخشی MRA غیر استروئیدی در ترکیب با مهارکننده‌های هم‌انتقال‌دهنده سدیم-گلوکز 2 در مقایسه با مراقبت استاندارد در بیماران بستری شده نارسایی قلبی در کل طیف EF می‌پردازند، در حال انجام است. این علاوه بر یک کارآزمایی دیگر است که به بررسی MRA غیر استروئیدی در بیماران HFrEF با عدم تحمل قبلی به MRA استروئیدی و سایر کارآزمایی‌هایی می‌پردازد که اثربخشی اسپیرونولاکتون را در مقایسه با پلاسبو در بیماران نارسایی قلبی با LVEF >40% مجدداً بررسی می‌کنند.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jchf.2024.08.007?_ga=2.71726422.499063444.1727705030-1515867254.1727705027