ابلیشن گره AV برای AF در پیسینگ سیستم هدایتی: نکات کلیدی

در ادامه، نکات کلیدی قابل توجه از یک بررسی پیشرفته در مورد ابلیشن گره دهلیزی-بطنی (AVNA) برای فیبریلاسیون دهلیزی (AF) در عصر ضربان‌سازی سیستم هدایتی آورده شده است:

1. در بیماران مبتلا به AF پایدار که به سایر درمان‌ها مقاوم هستند، کاشت ضربان‌ساز دائمی و AVNA یک استراتژی خط دوم معقول است. با این حال، استفاده از آن به طور سنتی به دلیل افزایش خطر نارسایی قلبی (HF) ثانویه به دیس‌هم‌زمانی بطنی ناشی از ضربان‌سازی مزمن نوک بطن راست (RV) محدود شده است. 
2. از آنجایی که خطر دیس‌هم‌زمانی بطنی ممکن است با ضربان‌سازی سیستم هدایتی بسته هیس یا ناحیه بلوک شاخه چپ کاهش یابد، علاقه به AVNA دوباره افزایش یافته است.
3. یک متاآنالیز شبکه‌ای اخیر نشان داد که رویکرد ضربان‌سازی و ابلیشن (pace-and-ablate)، در مقایسه با ابلیشن AF یا دارودرمانی، کمترین میزان بستری مجدد، مرگ و میر قلبی عروقی، مرگ و میر به هر علت، و سکته مغزی را داشت. ابلیشن AF کمترین میزان عود AF را داشت.
4. گزینه‌های ضربان‌سازی با AVNA شامل ضربان‌سازی بطن راست (RV pacing)، ضربان‌سازی دو بطنی (biventricular pacing)، ضربان‌سازی بسته هیس (His bundle pacing)، و ضربان‌سازی ناحیه شاخه چپ (LBBAP) است. 
5. ضربان‌سازی دو بطنی، دیس‌هم‌زمانی ناشی از ضربان‌سازی بطن راست را از بین می‌برد، اما در بیماران با QRS باریک اولیه، دیس‌هم‌زمانی ایجاد می‌کند. AVNA با ضربان‌سازی دو بطنی باید عمدتاً در بیماران مبتلا به HF و فاصله QRS اولیه پهن >120 میلی‌ثانیه استفاده شود.
6. ضربان‌سازی بسته هیس، تحریک دو بطنی ایده‌آل و QRS باریک را حفظ می‌کند، اما به دلیل نزدیکی زیاد الکترود ضربان‌ساز و محل ابلیشن، از نظر فنی چالش‌برانگیز است. 
7. LBBAP با نفوذ به سپتوم بین بطنی برای گرفتن شاخه چپ به دست می‌آید و فعال‌سازی الکتریکی بطن چپ را نزدیک به حالت عادی حفظ می‌کند. با این حال، گرفتن شاخه چپ همیشه قابل دستیابی نیست. 
8. اگر همگام‌سازی الکتریکی با ضربان‌سازی بسته هیس یا LBBAP بهینه نباشد، ممکن است قرار دادن یک لید سینوس کرونری برای بهینه‌سازی درمان بازهمگام‌سازی قلبی ضروری باشد. 
9. ضربان‌سازی سیستم هدایتی در حال حاضر نمی‌تواند به عنوان یک جایگزین خط اول برای بازهمگام‌سازی قلبی در HF با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) با ریتم سینوسی یا AF توصیه شود، زیرا هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده‌ای برتری یا عدم فرودستی آن را نسبت به ضربان‌سازی دو بطنی نشان نداده است. 
10. LBBAP ممکن است مزیت کلی نسبت به ضربان‌سازی بسته هیس داشته باشد:
    1. LBBAP دارای نرخ موفقیت بالاتر در کاشت، پارامترهای ضربان‌سازی بهبود یافته، و عوارض دیررس کمتری مرتبط با لید است.
    2. مزایای ضربان‌سازی بسته هیس، نرخ بالاتر گرفتن سیستم هدایتی و فعال‌سازی فیزیولوژیک بطن‌های راست و چپ در بیماران با QRS باریک است.
11. AVNA با کاشت ضربان‌ساز همیشه منجر به وابستگی به ضربان‌ساز می‌شود. سایر عوارض استراتژی ضربان‌سازی و ابلیشن می‌تواند شامل کاردیومیوپاتی ناشی از ضربان‌سازی، پنوموتوراکس، عفونت، هماتوم، پرفوراسیون، جابجایی لید، نارسایی دریچه سه‌لتی، عوارض دسترسی عروقی، نیاز به تعویض ژنراتور در بیمار وابسته به ضربان‌ساز، و مرگ ناگهانی قلبی باشد. نرخ کلی عوارض به طور تاریخی از 0.8% تا 1.8% متغیر بوده و احتمالاً در بیش از 20 سالی که از گزارش این موارد می‌گذرد، کاهش یافته است.
12. کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام شامل:
    1. PACE-FIB، که LBBAP به علاوه AVNA را در مقابل کنترل دارویی ضربان قلب در بیماران مبتلا به AF دائمی و HF با EF حفظ شده یا حداقل کاهش یافته مقایسه می‌کند.
    2. ABACUS، که AVNA به علاوه ضربان‌سازی سیستم هدایتی را در مقابل ایزولاسیون ورید ریوی (با ضایعات اضافی در صورت نیاز) در بیماران مبتلا به AF پایدار و HF علامت‌دار که بالای 60 سال سن دارند مقایسه می‌کند.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/46/4887/7821007