اجماع متخصصین ACC در مورد مدیریت HFpEF: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از مسیر تصمیم‌گیری اجماع متخصصین ACC در سال 2023 در مورد مدیریت نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده (HFpEF) است که باید به خاطر سپرده شوند:

1. نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده (HFpEF) به عنوان علائم و نشانه‌های نارسایی قلبی با کسر جهشی بطن چپ (LVEF) ≥50% تعریف می‌شود.
2. تشخیص و مدیریت HFpEF نیازمند مراقبت چند رشته‌ای شامل مراقبت‌های اولیه، قلب و عروق و متخصصین نارسایی قلبی است. ارجاع به متخصص قلب و عروق در حضور بیماری‌های همراه مانند بیماری عروق کرونر/فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی، پپتیدهای ناتریورتیک بالا، نیاز به متخصص برای بیماری‌های همراه، آگاهی از موارد مشابه، افزایش نیاز به دیورتیک‌ها و کلاس III-IV انجمن قلب نیویورک (NYHA) باید انجام شود. ارجاع به متخصصین نارسایی قلبی باید در صورت عدم تحمل به درمان دارویی، علائم کلاس III-IV NYHA، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی، اختلال عملکرد اندام نهایی یا افزایش نیاز به دیورتیک‌ها در نظر گرفته شود. 
3. دو سیستم امتیازدهی: H2FPEF و HFA-PEFF، ممکن است برای تخمین احتمال HFpEF استفاده شوند. H2FPEF وجود فشار خون بالا، شاخص توده بدنی بالا (>30 kg/m2)، AF، فشار خون ریوی، سالمندان (>60 سال) و فشارهای پرشدگی بالا را ارزیابی می‌کند. HFA-PEFF شامل ارزیابی پیش‌آزمون نارسایی قلبی، اکوکاردیوگرافی و امتیاز پپتید ناتریورتیک، آزمایش عملکردی شامل تست استرس دیاستولیک/کاتتریزاسیون قلب راست، و تصویربرداری/بیوپسی/آزمایش ژنتیکی ویژه برای شناسایی علت است.
4. پپتیدهای ناتریورتیک در افراد چاق مبتلا به HFpEF پایین‌تر هستند. در افراد چاق مبتلا به تنگی نفس و چاقی، ظن بالایی به HFpEF لازم است. 
5. زنان مبتلا به HFpEF تنگی نفس بیشتری با وضعیت سلامت بدتر دارند. زنان مبتلا به HFpEF بازسازی متحدالمرکز بیشتری در اکوکاردیوگرافی با سفتی دیاستولیک بیشتر، اندازه LV کوچکتر و LVEF بالاتر در مقایسه با مردان دارند. بر این اساس، EF 50-55% ممکن است در زنان غیرطبیعی باشد. 
6. موارد غیرقلبی مشابه HFpEF شامل بیماری کلیوی، سیروز و نارسایی مزمن وریدی هستند. کاردیومیوپاتی‌های خاص نیز می‌توانند به صورت HFpEF ظاهر شوند، از جمله کاردیومیوپاتی نفوذی، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، آمیلوئیدوز، بیماری دریچه قلب یا بیماری پریکارد. 
7. مدیریت HFpEF در ابتدا بر مدیریت بیماری‌های همراه از جمله فشار خون بالا، چاقی، دیابت، AF و آپنه خواب متمرکز است. فشار خون بالا باید به طور مطلوب به فشار خون سیستولیک <130 میلی‌متر جیوه کنترل شود. داروهای انتخابی شامل دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین-نپریلیزین (ARNIs)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) و آنتاگونیست‌های مینرالوکورتیکوئید (MRAs) هستند. 
8. هدف برای هموگلوبین گلیکوزیله HbA1c <7-7.5% برای افراد با بار بیماری‌های همراه کمتر یا نارسایی قلبی کمتر شدید و هدف HbA1c <8-8.5% برای نارسایی قلبی شدیدتر، بار بیماری‌های همراه بالاتر و سالمندان است. مهارکننده‌های SGLT2 باید خط اول برای HFpEF دیابتی باشند. متفورمین ممکن است در صورتی که نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) >30 باشد، در نظر گرفته شود. آگونیست‌های پپتید شبه گلوکاگون-1 (GLP-1) یا آنتاگونیست GIP ممکن است برای افراد چاق مبتلا به دیابت ملیتوس و HFpEF در نظر گرفته شوند. مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز-4 (DPP4) ساکساگلیپتین و آلوگلیپتین و تیازولیدیندیون‌ها در نارسایی قلبی منع مصرف دارند. داروهایی که پیشرفت نفروپاتی دیابتی را کند می‌کنند شامل مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، ARBs، مهارکننده‌های هم‌انتقال‌دهنده سدیم-گلوکز 2 (SGLT2)، MRA (فینرنون)، ARNIs و مهارکننده‌های SGLT2 هستند. 
9. برای AF، بتا-بلاکرها و مسدودکننده‌های کانال کلسیم غیردی‌هیدروپیریدین خط اول برای کنترل ضربان قلب با افزودن دیگوکسین هستند. تحلیل زیرگروه آزمایشگاهی نشان‌دهنده اثر مفیدتر کنترل ریتم در HFpEF همراه با AF است. ضد انعقاد باید بر اساس امتیاز CHA2DS2-VASc در نظر گرفته شود.
10. دستورالعمل‌های استاندارد برای بازسازی عروق و مدیریت هیپرلیپیدمی برای HFpEF نیز اعمال می‌شوند. نیترات‌های طولانی‌اثر به طور معمول برای HFpEF توصیه نمی‌شوند.
11. پلی‌سومنوگرافی برای تشخیص آپنه خواب باید برای HFpEF در نظر گرفته شود. رویکرد چند رشته‌ای برای کاهش وزن باید در افراد چاق مبتلا به HFpEF در نظر گرفته شود. توانبخشی قلبی ممکن است عملکرد را در HFpEF بهبود بخشد اما در حال حاضر تحت پوشش بیمه نیست.
12. نظارت بر فشار شریان ریوی با CardioMEMS خطر بستری شدن در بیمارستان به دلیل HFpEF را کاهش می‌دهد. این روش ممکن است برای افراد با بستری‌های مکرر و کسانی که بی‌ثباتی در وضعیت حجم را تجربه می‌کنند، مفیدترین باشد. 
13. مهارکننده‌های SGLT2 باید در همه بیماران HFpEF بدون منع مصرف، ایده‌آل پس از ثبات در طول بستری شدن برای رویداد اولیه، آغاز شوند. MRA ممکن است در برخی زیرگروه‌های HFpEF با LVEF <55-60% یا پپتید ناتریورتیک نوع B بالا با نظارت دقیق بر پتاسیم و عملکرد کلیه مفید باشد. ARNIs در بیماران HFpEF با EF <60% و زنان مفید بودن خود را اثبات کرده‌اند. ARBs می‌توانند زمانی که ARNI از نظر هزینه محدودیت ایجاد می‌کند، استفاده شوند. بتا-بلاکرها باید در بیماران با سابقه انفارکتوس میوکارد یا AF برای کنترل ضربان قلب در نظر گرفته شوند.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.03.393?_ga=2.264171980.1572274203.1734501418-1515867254.1727705027