اندوکاردیت عفونی پس از TAVR: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از این بررسی پیشرفته در مورد اندوکاردیت عفونی (IE) پس از تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر (TAVR) قابل یادآوری است:

1. کلیات. اندوکاردیت عفونی (IE) پس از TAVR یک سناریوی بالینی چالش‌برانگیز است، به دلیل مشخصات بالینی و میکروبیولوژیکی منحصربه‌فرد آن، بروز بالای عوارض مرتبط با IE، نقش نامشخص جراحی قلب، و پیش‌آگهی بسیار ضعیف در اکثر بیماران.
2. اپیدمیولوژی. بر اساس ثبت‌های مشاهده‌ای، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده غیرتخصصی و پایگاه‌های داده اداری سراسری، تخمین‌های بروز IE پس از TAVR (TAVR-IE) از ۰.۳ تا ۲.۰ در هر ۱۰۰ نفر-سال متغیر است. اگرچه داده‌ها متناقض هستند، اما گروه‌های مشاهده‌ای بزرگ و متاآنالیزهای کارآزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی، نرخ بروز مشابهی را برای TAVR-IE و IE پس از تعویض دریچه آئورت جراحی (SAVR) نشان می‌دهند و تفاوتی در نرخ بروز IE اولیه پس از TAVR در مقایسه با SAVR وجود ندارد.
3. عوامل خطر. هم عوامل خطر خاص بیمار و هم عوامل خطر خاص روش جراحی با TAVR-IE مرتبط هستند. داده‌های قانع‌کننده‌ای برای حمایت از این موضوع که خطر TAVR-IE با نوع دستگاه TAVR یا اینکه TAVR در آزمایشگاه کاتتریزاسیون یا اتاق عمل هیبریدی انجام شده است، مرتبط باشد، وجود ندارد.
4. میکروبیولوژی. در حالی که استافیلوکوک‌ها عامل اصلی IE طبیعی و IE دریچه مصنوعی (PVE) در کشورهای با درآمد بالا هستند، شایع‌ترین میکروارگانیسم‌های مرتبط با TAVR-IE شامل انتروکوک‌ها، استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک‌های کوآگولاز منفی هستند. بیش از نیمی از موارد TAVR-IE مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی هستند که بیش از دو برابر نرخ مشاهده شده در IE پس از SAVR است؛ و اغلب با ارگانیسم مقاوم به چند دارو مرتبط است.
5. ویژگی‌های بالینی. تظاهرات بالینی غیرمعمول و علائم غیراختصاصی در TAVR-IE شایع‌تر هستند که معمولاً منجر به تأخیر در تشخیص و درمان می‌شود. در حالی که تب در تقریباً ۹۰٪ بیماران مبتلا به IE در جمعیت عمومی وجود دارد، تخمین زده می‌شود که تنها در ۱۵-۸۰٪ بیماران مبتلا به TAVR-IE وجود داشته باشد.
6. تشخیص. معیارهای اصلاح‌شده دوک دقت تشخیصی کمتری برای TAVR-IE نسبت به IE دریچه طبیعی دارند و اکوکاردیوگرافی ترکیبی ترانس‌توراسیک و ترانس‌ازوفاژیال حساسیت کمتری برای تشخیص TAVR-IE نسبت به IE طبیعی یا PVE جراحی دارند. تقریباً یک سوم بیماران مبتلا به TAVR-IE، IE درگیرکننده حداقل دو ساختار قلبی (شامل دریچه میترال، دستگاه‌های قلبی کاشته‌شده یا IE سمت راست) داشتند. توموگرافی کامپیوتری، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی و تصویربرداری متابولیک می‌توانند به عنوان بخشی از یک رویکرد چندتصویری برای تشخیص TAVR-IE مفید باشند.
7. پیش‌آگهی. TAVR-IE با نرخ بالایی (تا حدود ۷۰٪) از عوارض جدی، از جمله نارسایی حاد قلبی، نارسایی حاد کلیوی، شوک سپتیک، انفارکتوس حاد میوکارد و آمبولیزاسیون سیستمیک همراه است؛ و نرخ‌های بالای مرگ و میر در بیمارستان (۱۶-۶۴٪) و یک ساله (۲۷-۷۵٪) که به طور مداوم بالاتر از موارد IE دریچه طبیعی یا PVE جراحی هستند.
8. مدیریت. مدیریت بهینه شامل یک رویکرد چندرشته‌ای با استفاده از تیم اندوکاردیت است. نقش جراحی علاوه بر آنتی‌بیوتیک‌ها به طور دقیق مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما اکثر گزارش‌ها نرخ‌های بسیار پایینی از مداخله جراحی برای TAVR-IE را توصیف می‌کنند؛ و سه مطالعه نسبتاً کوچک در بیماران TAVR-IE با خطر جراحی بالا و بدون انتخاب، هیچ بهبودی در مرگ و میر داخل بیمارستانی، بستری مجدد ۳۰ روزه یا مرگ و میر یک ساله به هر علتی مرتبط با جراحی گزارش نکردند. نویسندگان یک الگوریتم مدیریتی برای TAVR-IE پیشنهاد می‌کنند که شامل استفاده از تیم اندوکاردیت؛ ارزیابی برای نشانه جراحی؛ و ارزیابی خطر جراحی، شرایط بالینی همراه و ویژگی‌های آناتومیکی است که بر مداخله جراحی تأثیر می‌گذارد.
9. پیشگیری. به دلیل پیش‌آگهی ضعیف و گزینه‌های درمانی محدود، بر پیشگیری از TAVR-IE باید تأکید شود. همراه با اقدامات ضدعفونی‌کننده، اکثر توصیه‌های اجماعی، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی حین عمل را در میان بیماران تحت TAVR توصیه می‌کنند؛ به دلیل نرخ بالای TAVR-IE اولیه با ارگانیسم‌هایی که به مونوتراپی سفالوسپورین معمول حساس نیستند، برخی پیشنهاد می‌کنند که رژیم آنتی‌بیوتیکی برای پوشش بیشتر در برابر انتروکوک‌ها تغییر یابد. علاوه بر به حداقل رساندن اقدامات مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی که می‌توانند منجر به عفونت جریان خون شوند، برخی این سؤال را مطرح می‌کنند که آیا استفاده از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی حین عمل (مشابه پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی قبل از یک عمل دندانپزشکی) باید در بیماران TAVR که تحت اقدامات تهاجمی تنفسی، گوارشی، ادراری-تناسلی یا پوستی قرار می‌گیرند، استفاده شود.
10. چشم‌اندازهای آینده. نویسندگان بر تدوین دستورالعمل‌های خاص برای مدیریت TAVR-IE و انجام مطالعات آینده برای بررسی مزایای بالقوه جراحی در حداقل برخی از بیماران مبتلا به TAVR-IE تأکید می‌کنند.