انفارکتوس بطن راست – داستانی از دو بطن: نکات کلیدی

در ادامه، نکات کلیدی قابل یادآوری از سمینار JACCFocus ارائه شده است که درک عمیق و معاصری از پاتوفیزیولوژی، پیامدهای بالینی و مدیریت انفارکتوس میوکارد بطن راست (RV) را بیان می‌کند:

1. انفارکتوس بطن راست (RV) در حدود نیمی از بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد تحتانی با بالا رفتن قطعه ST (STEMI) حاد رخ می‌دهد و منجر به افزایش عوارض و مرگ و میر درون بیمارستانی می‌شود. در بیمارانی که از عوارض اولیه جان سالم به در می‌برند، عملکرد بطن راست حتی در غیاب بازگشایی مجدد بطن راست، به دلیل مشخصات کمبود عرضه-تقاضای اکسیژن بطن راست، در نهایت بهبود می‌یابد.
2. عامل اصلی معمولاً انسداد شریان کرونر راست (RCA) پروگزیمال است که جریان شاخه‌های بطن راست و پرفیوژن دیواره آزاد بطن راست را مختل کرده و منجر به اختلال عملکرد سیستولیک بطن راست می‌شود. پیش‌بار بطن چپ (LV)، برون‌ده قلبی، کمپلیانس و پر شدن بطن چپ در نهایت از طریق چندین مکانیسم، از جمله جابجایی به سمت چپ سپتوم بین بطنی، مختل می‌شوند.
3. الکتروکاردیوگرافی (ECG) سمت راست باید یک رویه معمول برای همه بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد تحتانی باشد. بالا رفتن قطعه ST و از بین رفتن موج R در V3R و V4R نشانگرهای حساسی برای انفارکتوس بطن راست هستند.
4. برادی‌کاردی، افت فشار خون و بلوک دهلیزی-بطنی درجه بالا، نشانه‌های هشداردهنده‌ای هستند که ممکن است انفارکتوس بطن راست وجود داشته باشد. تاکی‌آریتمی‌های بطنی غیرمعمول نیستند و طوفان تاکی‌کاردی بطنی ممکن است رخ دهد.
5. عوارض ممکن است شامل پارگی سپتوم بطنی، پارگی دیواره آزاد بطن راست، باز شدن مجدد فورامن اووال باز (PFO) که منجر به شانت راست به چپ می‌شود، و نارسایی شدید دریچه سه‌لتی باشند.
6. تظاهرات بالینی می‌تواند شامل ناراحتی قفسه سینه (شایع‌ترین)، تهوع، استفراغ، تعریق، افزایش فشار ورید ژوگولار، یا افت فشار خون سیستمیک باشد. نارسایی قلبی دو بطنی ممکن است در بیماران با اختلال عملکرد بطن چپ از قبل موجود رخ دهد.
7. آزمایش‌های تصویربرداری غیرتهاجمی مفید شامل اکوکاردیوگرام، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی قلبی و توموگرافی کامپیوتری قلبی هستند؛ مورد آخر می‌تواند به تمایز آمبولی ریوی حاد با شوک بطن راست از انفارکتوس بطن راست کمک کند. ارزیابی همودینامیک با کاتتریزاسیون قلب راست می‌تواند تشخیص را در صورت ناکافی بودن اکوکاردیوگرافی تأیید کند.
8. در بخش اورژانس:
   1. باید ECG سمت راست و اکوکاردیوگرام فوری کنار بالین انجام شود.
   2. نیتروگلیسیرین و بتا-بلاکر وریدی باید اجتناب شود.
   3. آتروپین یا پیس‌میکر پوستی ممکن است ضروری باشد.
   4. پیش‌بار بطن راست باید بهینه شود.
   5. در صورت نیاز به حمایت وازوپرسور، نوراپی‌نفرین و دوپامین باید داروهای اولیه انتخابی باشند.
9. برادی‌کاردی-افت فشار خون رفلکسی ناشی از رپرفیوژن ممکن است پس از بازگشایی مجدد شریان کرونر راست (RCA) پروگزیمال رخ دهد و می‌تواند به شدت بی‌ثبات‌کننده باشد. قرار دادن پیشگیرانه یک غلاف وریدی باید برای تسهیل پیس‌میکر وریدی یا تجویز وازوپرسور در نظر گرفته شود. رپرفیوژن RCA بهبود فوری و بهبودی بعدی دیواره آزاد بطن راست را به همراه دارد. عدم رپرفیوژن شاخه‌های اصلی بطن راست، بهبودی را مختل کرده و بقای درون بیمارستانی را کاهش می‌دهد.
10. حمایت مکانیکی گردش خون، به عنوان پلی برای بهبودی، باید برای بیماران با اختلال همودینامیک پایدار در نظر گرفته شود. شروع زودهنگام حمایت مکانیکی دو بطنی در بیماران با اختلال همودینامیک شدید که با اختلال عملکرد سیستولیک شدید بطن چپ همراه تشدید شده است، ضروری است. در بیماران با بیماری شدید عروق کرونر چند رگی، رگ‌سازی مجدد کامل‌تر ممکن است مفید باشد.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.09.839?_ga=2.28927484.1341693030.1715255524-231324681.1714657197