بیماری‌ها و مدیریت پریکارد: رویکردی به پریکاردیت انقباضی
الف. علل
|
علت ایدیوپاتیک یا ویروسی (۴۲٪-۶۱٪) |
|
جراحی پس از قلب (۱۱٪-۳۷٪) |
|
پرتودرمانی پس از آن، عمدتاً در لنفوم هاجکین و سرطان پستان (۲٪-۳۱٪) |
|
بیماری بافت همبند (۳٪-۷٪) |
|
پس از عفونت، مانند پریکاردیت سلی (۳٪-۱۵٪) |
|
بدخیمی |
|
پریکاردیت اورمیک |
|
آزبستوز |
|
تروما |
|
ناشی از دارو |
پریکاردیت انقباضی ایدیوپاتیک بهترین پیش‌آگهی را دارد و پس از آن پریکاردیت انقباضی پس از جراحی قرار می‌گیرد که بدترین پیش‌آگهی در پریکاردیت انقباضی پس از پرتودرمانی مشاهده می‌شود.
علائم نارسایی قلب راست مانند آسیت، ادم محیطی، و افزایش فشار ورید ژوگولار با فرود سریع «y».
نشانه کوسمال در ابتدا برای پریکاردیت انقباضی توصیف شد، اما می‌تواند در هر بیماری با افزایش فشار دهلیز راست رخ دهد.
تنگی نفس و پلورال افیوژن نیز از علائم اولیه هستند. به ندرت، پریکاردیت انقباضی با هیپوکسمی شدید ناشی از شانت راست به چپ در بیماران مبتلا به فورامن اوال باز همزمان بروز می‌کند.
ب. پاتوفیزیولوژی
ج. تشخیص پریکاردیت انقباضی
- اکوکاردیوگرافی
۲. کاتتریزاسیون قلبی
۳. رادیوگرافی قفسه سینه/سی‌تی‌اسکن/ام‌آرآی
رادیوگرافی قفسه سینه می‌تواند کلسیفیکاسیون‌های پریکارد را به ویژه در نمای جانبی تشخیص دهد.
سی‌تی‌اسکن آناتومی پریکارد (ضخامت/کلسیفیکاسیون/افیوژن) و همچنین تغییر شکل کانتور قلب را بهتر ارزیابی می‌کند.
آنژیوگرافی سی‌تی امکان ارزیابی میزان کلسیفیکاسیون پریکارد، نزدیکی آن به شریان‌های کرونری اصلی و نواحی تهاجم به میوکارد را فراهم می‌کند.
در بیماران با سابقه جراحی قلبی، سی‌تی‌اسکن موقعیت گرافت‌های بای‌پس و نزدیکی بطن راست (RV) و عروق بزرگ به جناغ سینه را برای استرنوتومی مجدد ایمن مشخص می‌کند.
افزایش تاخیری گادولینیوم پریکارد (LGE) در توالی‌های معکوس بازیابی حساس به فاز و شدت با و بدون سرکوب چربی، عروق پریکارد را که با التهاب مرتبط است، ارزیابی می‌کند.
سرکوب چربی به تمایز پریکارد غیرطبیعی با سیگنال افزایش یافته از چربی اپی‌کاردیال کمک می‌کند.
تصویربرداری T2 با توالی بازیابی معکوس کوتاه (STIR) برای ارزیابی ادم پریکارد که نشان‌دهنده التهاب است، انجام می‌شود.
پت اسکن (توموگرافی گسیل پوزیترون) به عنوان یک ابزار تشخیصی احتمالی برای التهاب پریکارد گزارش شده است و می‌تواند پاسخ به استروئیدها را در پریکاردیت انقباضی، عمدتاً در بیماران مبتلا به پریکاردیت سلی پیش‌بینی کند.
د. انواع پریکاردیت انقباضی
پریکاردیت راجعه
پریکاردیت راجعه به عنوان عود پریکاردیت پس از یک دوره قبلی با حداقل ۴ تا ۶ هفته فاصله بدون علامت تعریف می‌شود، در حالی که پریکاردیت مداوم معمولاً بیش از ۴ تا ۶ هفته طول می‌کشد اما
علل شامل ایدیوپاتیک، ویروسی، باکتریایی (به ویژه سل در کشورهای در حال توسعه)، سندرم آسیب پس از قلب (مانند سندرم پس از پریکاردیوتومی، اقدامات مبتنی بر ترانس‌کاتتر، و پس از انفارکتوس میوکارد)، پس از پرتودرمانی، بیماری خودایمنی (مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک و آرتریت روماتوئید)، خودالتهابی، نئوپلاستیک (سرطان پستان، سرطان ریه و لنفوم)، اورمی، و ناشی از دارو (مانند هیدرالازین) هستند.
میانگین مدت پریکاردیت راجعه که درمان آن دشوار است، از زمان شروع تا درمان کامل بین ۴.۷ تا ۶.۲ سال متغیر است.
توصیه‌های فعلی برای مدیریت پریکاردیت راجعه شامل داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) و کلشی‌سین پس از عود اولیه است. کورتیکواستروئیدها در بیمارانی استفاده می‌شوند که علائم مقاوم به درمان دارند یا نمی‌توانند NSAIDs مصرف کنند.
مطالعات AIRTRIP (درمان پریکاردیت ایدیوپاتیک راجعه با آناکینرا) و RHAPSODY (مهار اینترلوکین-۱ آلفا و بتا با ریلوناسپت برای پریکاردیت راجعه: یک مطالعه محوری علائم و نتایج) نشان دادند که مهارکننده‌های IL-1 (مانند ریلوناسپت یا آناکینرا) یک گزینه درمانی هدفمند مؤثر برای بیماران مبتلا به پریکاردیت راجعه مقاوم به کلشی‌سین و وابسته به کورتیکواستروئید بودند.
پریکاردیکتومی می‌تواند در بیماران مبتلا به پریکاردیت راجعه مقاوم به درمان دارویی، وابسته به کورتیکواستروئیدها یا عدم تحمل به درمان دارویی، مورد بررسی قرار گیرد.
ه. مدیریت دارویی
و. طبقه‌بندی خطر
ز. موارد مصرف پریکاردیکتومی
نتایج پریکاردیکتومی
مرگ و میر داخل بیمارستانی ۶٪
میزان بقای کلی ۵، ۱۰ و ۲۰ ساله به ترتیب ۸۷٪، ۷۳٪ و ۳۰٪ بود.
بیماران با اتیولوژی ایدیوپاتیک بهترین نتایج را با نرخ بقای بیش از ۸۰٪ در ۵ تا ۷ سال و مرگ و میر حین عمل کمتر از ۱.۵٪ دارند.
پریکاردیت انقباضی پس از جراحی در چندین مطالعه، بقای ۵۰٪ تا ۶۶٪ در ۵ تا ۷ سال پیگیری با مرگ و میر حین عمل ۴.۵٪ داشته است.
پریکاردیت انقباضی به دنبال پرتودرمانی مدیاستینال با مرگ و میر حین عمل ۱۰.۱٪ و بقای ۵۳.۴٪ و ۳۲.۱٪ به ترتیب در ۵ و ۱۰ سال همراه بود.
بیماران با سابقه پرتودرمانی مدیاستینال بدترین نتایج کوتاه‌مدت و بلندمدت را دارند.
بیمارانی با کاندیداتوری ضعیف برای پریکاردیکتومی.
- بیماران مبتلا به پریکاردیت انقباضی «مرحله پایانی».
- بیماران مبتلا به پریکاردیت انقباضی مختلط با کاردیومیوپاتی محدودکننده شدید (RCM)
- بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله پایانی و/یا بیماری پیشرفته کبدی با Child-Pugh B یا C (امتیاز ‡۷) یا امتیاز MELD-XI (۱۳.۷-۳۰.۶)
- بیماران با علائم کلاس عملکردی I-II طبقه‌بندی NYHA
- بیمارانی که به دلیل بیماری‌های زمینه‌ای پزشکی کاندید جراحی نیستند.
خطرات حین عمل
- خونریزی
- آسیب به ساختارهای اپی‌کاردیال
- غشای التهابی اپی‌کاردیال
- کلسیفیکاسیون میوکارد
- جراحی قلبی قبلی: بیماران با سابقه جراحی قلبی قبلی، به ویژه با گرافت‌های بای‌پس کرونری باز، چالشی برای پرتودرمانی موفق مدیاستینال ایجاد می‌کنند. پرتودرمانی مدیاستینال قبلی، به ویژه برای بیماری هاجکین، چالش‌های فنی متعددی را به همراه دارد.
- پرتودرمانی مدیاستینال: پرتودرمانی مدیاستینال قبلی، به ویژه برای بیماری هاجکین، چالش‌های فنی متعددی را به همراه دارد.
- نارسایی دریچه سه لتی و میترال: ارزیابی دریچه میترال و سه لتی حیاتی است.
- آسیب عصب فرنیک
(برگرفته از بررسی وضعیت هنر JACC 2024)
