تامین آهن وریدی برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و کمبود آهن

نکات کلیدی زیر از یک بررسی پیشرفته درباره تامین آهن وریدی (IV) برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (HF) و کمبود آهن قابل یادآوری است:

1. دستورالالعمل‌های انجمن قلب آمریکا/کالج کاردیولوژی آمریکا (AHA/ACC) و انجمن قلب اروپا (ESC) جایگزینی آهن وریدی را در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) و کمبود آهن با یا بدون کم‌خونی برای بهبود وضعیت عملکردی و کیفیت زندگی به عنوان یک توصیه کلاس IIa پیشنهاد می‌کنند. در حالی که دستورالعمل AHA/ACC این را یک توصیه کلاس 2A می‌داند، ESC آن را یک توصیه کلاس I می‌داند. یک به‌روزرسانی اضافی نیز به دستورالعمل‌های ESC اضافه شده است که آهن وریدی را در بیماران مبتلا به HFrEF علامت‌دار یا نارسایی قلبی با EF در محدوده میانی به عنوان یک توصیه کلاس 2A پیشنهاد می‌کند.
2. کمبود آهن می‌تواند به دلیل ذخایر ناکافی کل بدن که کمبود آهن مطلق نامیده می‌شود، رخ دهد و ناشی از کمبودهای تغذیه‌ای یا از دست دادن خون است. همچنین می‌تواند به دلیل دسترسی ناکافی به ذخایر، با وجود ذخایر طبیعی که کمبود آهن عملکردی نامیده می‌شود، ایجاد شود. استاندارد طلایی برای تشخیص کمبود آهن، رنگ‌آمیزی آهن بیوپسی مغز استخوان است، اما به دلیل ماهیت تهاجمی این مطالعه، در عمل بالینی، از شاخص‌های آهن از جمله فریتین، اشباع ترانسفرین (Tsat) و سطح آهن سرم استفاده می‌شود. 
3. فریتین سرم یک واکنش‌دهنده فاز حاد است که در حالات التهابی مانند نارسایی قلبی متغیر است و اتکا به آن را چالش‌برانگیز می‌کند. تعریف کمبود آهن در نارسایی قلبی و برای کارآزمایی‌های بالینی در نارسایی قلبی بر اساس ادبیات بیماری مزمن کلیه الگوبرداری شده و استفاده از فریتین کمتر از ۱۰۰ یا فریتین ۱۰۰-۲۹۹ با Tsat کمتر از ۲۰٪ را پیشنهاد می‌کند. 
4. مطالعات نشان می‌دهند که یک سوم بیماران تشخیص داده شده با کمبود آهن با استفاده از معیارهای فریتین و Tsat که در بالا ذکر شد، ذخایر آهن مغز استخوان طبیعی دارند. در عوض، سطح Tsat کمتر از ۲۰٪ و سطح آهن سرم کمتر از ۱۳ میکروگرم در دسی‌لیتر، همبستگی قوی‌تری با کاهش ذخایر آهن مغز استخوان دارند. 
5. شاخص‌های آهن سرم در نارسایی قلبی در طول زمان نوسان می‌کنند و حتی بدون جایگزینی آهن نیز می‌توانند طبیعی شوند. با این حال، آنهایی که کمبود آهن پایدار در ۱ سال داشتند، مرگ و میر بالاتری داشتند و آنهایی که شاخص‌های آهنشان طبیعی شده بود، در غیاب جایگزینی آهن، مرگ و میر کمتری داشتند. این مشاهدات این سوال را مطرح می‌کند که آیا شاخص‌های آهن سرم در همه شرایط به طور دقیق نشان‌دهنده کمبود آهن هستند.
6. مطالعات، از جمله یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده (RCT)، اثر مضر عوامل تحریک‌کننده اریتروپوئز را در نارسایی قلبی نشان می‌دهند. استفاده از داربپوئتین در HFrEF با حوادث ترومبوآمبولیک و سکته مغزی ایسکمیک مرتبط بود. 
7. سه کارآزمایی تصادفی کنترل شده (RCT) با اندازه متوسط (FAIR-HF، CONFIRM-HF و EFFECT-HF با ۱۷۴-۴۵۹ بیمار ثبت‌نام شده) نشان می‌دهند که فریک کربوکسی‌مالتوز در بیماران HFrEF با کمبود آهن (همانطور که با ترانسفرین کمتر از ۱۰۰ یا ترانسفرین ۱۰۰-۲۹۹ با Tsat کمتر از ۲۰٪ تعریف شده است) بدون کم‌خونی، با بهبودهای عملکردی و ذهنی همراه بود. این کارآزمایی‌ها عمدتاً شامل جمعیت اکثراً سفیدپوست با کاردیومیوپاتی ایسکمیک و بار قابل توجهی از آنژین بودند. علاوه بر این، EFFECT-HF از یک استراتژی انتساب بحث‌برانگیز برای بیمارانی که در طول کارآزمایی فوت کردند استفاده کرد و هنگامی که این استراتژی کنار گذاشته شد، دیگر سودی با آهن وریدی مشاهده نشد.
8. اخیراً، سه کارآزمایی بزرگ‌تر با آهن (AFFIRM-HF، IRONMAN و HEART-FID با ۱,۱۳۲-۳,۰۶۵ بیمار ثبت‌نام شده) سودی با آهن وریدی در نقطه پایانی ترکیبی اولیه خود نشان نداده‌اند. AFFIRM-HF تحت تأثیر همه‌گیری کووید-۱۹ قرار گرفت. در حالی که IRONMAN کاهش در نقطه پایانی ثانویه مرگ و میر قلبی عروقی یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل سکته مغزی، نارسایی قلبی یا انفارکتوس میوکارد را نشان داد، این در AFFIRM-HF تکرار نشد. HEART-FID دارای یک نقطه پایانی اولیه ترکیبی سلسله‌مراتبی از مرگ، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی در ۱۲ ماه و تغییر در تست پیاده‌روی ۶ دقیقه‌ای بود که منفی بود. 
9. آهن وریدی تنظیم معمول آهن که توسط هپسیدین واسطه می‌شود را دور می‌زند و منجر به آسیب احتمالی به سلول‌های اندوتلیال می‌شود، زیرا آهن عنصری رادیکال‌های آزاد تولید می‌کند. آهن خوراکی به شدت توسط هپسیدین تنظیم می‌شود، که سمیت آهن را بعید می‌سازد اما با عوارض جانبی گوارشی (GI) همراه است. در انسان، آهن وریدی با کاهش سلامت سلول‌های اندوتلیال مرتبط است. همچنین با خطر بالاتر عفونت نسبت به آهن خوراکی و هیپوفسفاتمی همراه است. کارآزمایی‌های فعلی نارسایی قلبی داده‌های طولانی‌مدت کافی در مورد ایمنی آهن ندارند و همچنین آهن خوراکی را با آهن وریدی مقایسه نمی‌کنند. 
10. داده‌های جدیدتر نشان می‌دهند که ممکن است نشانگرهای سرمی جایگزین برای کمبود آهن مانند گیرنده ترانسفرین محلول (sTFR) وجود داشته باشد، اما اینها در نارسایی قلبی بررسی نشده‌اند. اقدامات جایگزین برای کمبود آهن در نارسایی قلبی به دلیل نوسانات در شاخص‌های آهن سرم که با درمان نارسایی قلبی بدون جایگزینی آهن مشاهده می‌شود، مورد نیاز است. 
11. فرمولاسیون‌های خوراکی جدیدتر مانند آهن سوکروسومی خوراکی، مشخصات عوارض جانبی گوارشی بهتری را نشان می‌دهند و در بیماران نارسایی قلبی با EF حفظ شده و HFrEF در مقایسه با آهن وریدی در حال مطالعه هستند. 
12. نویسندگان این بررسی از آهن وریدی در بیماران بستری نارسایی قلبی با Tsat کمتر از ۲۰٪ و آهن سرم کمتر از ۱۳ میکروگرم در دسی‌لیتر استفاده می‌کنند. برای سایر بیماران نارسایی قلبی که این معیارها را ندارند اما فریتین کمتر از ۱۰۰ یا ۱۰۰-۲۹۹ با Tsat کمتر از ۲۰٪ دارند، از آهن خوراکی استفاده می‌کنند. با این حال، آهن خوراکی هنوز در یک کارآزمایی بالینی در نارسایی قلبی ارزیابی نشده است. آنها از آهن وریدی در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری استفاده نمی‌کنند و فریتین سرم را تنها زمانی استفاده می‌کنند که سطح آن بسیار پایین باشد.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.03.431?_ga=2.85002073.1103140482.1720227699-231324681.1714657197