تعیین محل کمپلکس‌های بطنی زودرس (PVC)

الف. قوانین عمومی

۱) الگوی بلوک شاخه‌ای

•RBBB (بطن چپ)

•LBBB (بطن راست/سپتوم بین بطنی)

۲) محور QRS

•فوقانی/تحتانی (لید II/III)    

•راست/چپ (لید I/aVR و aVL)

۳) انتقال پریکوردیال

•PVC با RBBB: به تدریج زودتر با حرکت SOO از قاعده به سمت راس

•PVC با LBBB: به تدریج دیرتر با حرکت SOO از سپتوم به سمت دیواره آزاد بطن راست

۴) عرض QRS:

•باریک: سپتوم/پهن: دیواره آزاد

 

 

ب. رویکرد گام به گام برای PVC

گام ۱: محور فوقانی/تحتانی (لید II/III)

• محور تحتانی (مثبت II/III): نواحی قاعده‌ای قلب، مسیر خروجی، جنبه فوقانی دریچه میترال/سه لتی

•محور فوقانی (منفی II/III): جنبه تحتانی هر دو بطن

•عدم تطابق لید تحتانی (مثبت II/منفی III یا منفی II/مثبت III): ساختارهای میانی حفره‌ای

گام ۲:

•PVC با محور تحتانی: لید I

مثبت I: ساختارهای سمت راست (RVOT خلفی، RCC، پاراهیسیان، جنبه فوقانی دریچه سه لتی)

منفی I: ساختارهای سمت چپ (RVOT قدامی، LCC، AMC، AL-MA، قله بطن چپ)

ساختارهای خط میانی مانند کمیسور RCC-LCC می‌توانند دارای +/- یا دوفازی I باشند.

•PVC با محور فوقانی: الگوی BBB

LBBB: دریچه سه لتی تحتانی، باند تعدیل‌کننده، صلیب قلبی

RBBB: دریچه میترال تحتانی، عضله پاپیلاری خلفی، فاسیكل خلفی چپ

گام ۱ و ۲ SOO را در یکی از این چهار ربع محلی‌سازی می‌کند.

 

گام ۳:

•محلی‌سازی دقیق‌تر

•ویژگی‌های خاص نوار قلب

مثال ۱

مثال ۲

مثال ۳

 

ج. PVC – سناریوهای بالینی

1. بدون علامت

I. سناریوی بالینی رایج:

       مطالعه ARIC – 5.5% (نوار قلب ۲ دقیقه‌ای)

        مطالعه قلب فرامینگهام – 12% (نوار قلب ۱ ساعته)

        مطالعه جمعیتی، لیختن‌اشتاین – 69% (نوار قلب ۲۴ ساعته) میانگین ۲ PVC

II.  در غیاب بیماری ساختاری/الکتریکی قلب (تاریخچه و معاینه فیزیکی، نوار قلب، اکو) وضعیت “خوش‌خیم” با پیش‌آگهی بلندمدت عالی

III.  معاینه سالانه و ارزیابی عملکرد بطن چپ (PVCهای با بار بالا)

۲. علائم

•”ضربان اضافی” کوبنده – ضربان پس از PVC

•”ضربان از دست رفته” – مکث پس از PVC

•عدم تحمل فعالیت، خستگی، کوفتگی، تنگی نفس – برادی‌کاردی مکانیکی پنهان، VA رتروگراد

•سنکوپ – ارزیابی دقیق….

۳. کاردیومیوپاتی

•تمایز کاردیومیوپاتی ناشی از PVC از PVC در کاردیومیوپاتی مهم است. •کاردیومیوپاتی ناشی از PVC:

۱. PVC مکرر – PVC با بار بالا

۲. اتساع بطن چپ و کاهش عملکرد بطن چپ

۳. برگشت‌پذیر با حذف PVC

این نوعی از تاکیکاردیومیوپاتی نیست. اغلب بدون علامت یا با علائم حداقل است.

عوامل خطر برای کاردیومیوپاتی ناشی از PVC

۱. بار PVC: نقطه برش ۲۴% با حساسیت ۷۹% و ویژگی ۷۸% برای پیش‌بینی کاردیومیوپاتی PVC

۲. مدت زمان PVC و وضعیت بدون علامت:

۳. مدت زمان QRS و محل PVC:

•پهن>باریک، اپی>اندو، بطن راست>بطن چپ

۴. سایر موارد:

•مرد

•عدم تغییرات شبانه‌روزی در فرکانس PVC

•PVCهای میانی

•PVCهای بدون پرفیوژن

•عدم تقویت پس از PVC

پیش‌بینی‌کننده‌های ناهنجاری CMR در PVC “ایدیوپاتیک” ظاهری

I. تاریخچه – سنکوپ

II. نوار قلب – نوار قلب پایه غیرطبیعی

III. تست ورزش – VT ناشی از ورزش

IV. هولتر – مورفولوژی‌های متعدد، شواهد بیماری هدایتی AV

بیاجیو و همکاران. کاردیولوژی بالینی ۲۰۱۹؛ ۱-۸

۴. ایست قلبی

•۱۱۳۹ شرکت‌کننده در مطالعه CHS

•به طور تصادفی به هولتر ۲۴ ساعته، LVEF طبیعی، بدون CHF اختصاص داده شدند

•فرکانس PVC و LVEF در ابتدای مطالعه و ۵ سال بعد.

•پیگیری برای بروز CHF و مرگ

•نتیجه‌گیری:

۱. افزایش درصد PVCها با کاهش بعدی در LVEF، افزایش بروز CHF و افزایش مرگ و میر همراه بود.

۲. افزایش مرگ و میر به نظر می‌رسد حداقل تا حدی توسط بروز CHF میانجی‌گری شده باشد.

۳. خطر بروز CHF قابل انتساب به PVCها با سایر عوامل خطر CHF قابل مقایسه بود.

PVC به عنوان عامل محرک VF (IVF)

د. طبقه‌بندی خطر

نمودار جریانی پیشنهادی برای بررسی تشخیصی و مدیریت بیماران مبتلا به

PVCهای ظاهراً ایدیوپاتیک

بیاجیو و همکاران. کاردیولوژی بالینی ۲۰۱۹؛ ۱-۸

ه. درمان