درمان دیورتیک برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی

الف. درمان دیورتیک برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی: بررسی پیشرفته JACC(منتشر شده در ۱۷ مارس ۲۰۲۰)

خلاصه مهم شامل موارد زیر است:

(اول) دوز اولیه دیورتیک لوپ در بیماران بستری شده با نارسایی قلبی و احتقان

برای بیمارانی که از دیورتیک‌های لوپ طولانی‌مدت استفاده می‌کنند، ۲.۵ برابر دوز سرپایی آن‌ها بر اساس میلی‌گرم به میلی‌گرم (آزمایش DOSE). به عنوان مثال، برای بیمارانی که ۴۰ میلی‌گرم فوروزماید خوراکی دو بار در روز به صورت سرپایی مصرف می‌کنند، دوز اولیه وریدی ۱۰۰ میلی‌گرم فوروزماید وریدی دو بار در روز خواهد بود.

برای بیمارانی که دیورتیک‌های لوپ طولانی‌مدت دریافت نمی‌کنند، ۴۰ تا ۸۰ میلی‌گرم فوروزماید وریدی دو بار در روز یا معادل آن، یک دوز اولیه تجربی معقول است. به دلیل احتباس سدیم پس از مصرف دوز، دیورتیک‌های لوپ وریدی معمولاً باید حداقل دو بار در روز تجویز شوند.

(دوم)تنظیم دوز دیورتیک

دوزهای بعدی دیورتیک‌های لوپ باید بر اساس پاسخ بالینی به دوزهای اولیه تنظیم شوند. برای دوز کافی از دیورتیک لوپ، برون‌ده ادرار باید ظرف ۲ ساعت به طور قابل توجهی افزایش یابد. اگر پاسخ کافی به دوز اولیه وجود نداشته باشد، نیازی به انتظار تا دوز برنامه‌ریزی شده بعدی برای افزایش دوز نیست.

نظارت بر سدیم ادرار نیز می‌تواند یک استراتژی مؤثر برای راهنمایی دوز دیورتیک باشد، اگرچه هنوز در مطالعات بزرگ آزمایش نشده است.

(سوم) پاسخ به افزایش کراتینین سرم در طول درمان دیورتیک برای احتقان

اگرچه زمینه بالینی کلیدی است، افزایش کراتینین سرم (تا ۰.۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر) در طول درمان دیورتیک شایع است و همیشه نیازی به قطع یا کاهش دوز دیورتیک لوپ ندارد، به خصوص اگر احتقان پایدار باشد.

داده‌های کارآزمایی بالینی نشان می‌دهد که چنین تغییراتی معمولاً گذرا هستند و با نتایج بلندمدت مشابه یا حتی بهتر در شرایط رفع احتقان مؤثر همراه هستند.

(چهارم) مدیریت مقاومت به دیورتیک

شناسایی مکانیسم(های) مقاومت می‌تواند استراتژی‌های فردی‌شده را برای بهبود پاسخ دیورتیک تسهیل کند. انسداد ترکیبی نفرون با افزودن یک عامل دیورتیک شبه‌تیازید (اغلب متولازون) به دیورتیک‌های لوپ اغلب منجر به دیورز قوی می‌شود، اما با این رویکرد خطر قابل توجهی از اختلالات الکترولیتی وجود دارد.
دیورز، اما با این رویکرد خطر قابل توجهی از اختلالات الکترولیتی وجود دارد.

مکانیسم‌های کلیوی مقاومت به دیورتیک

مدیریت مقاومت به دیورتیک : یک نمای کلی

(پنجم) تنظیم دوز دیورتیک لوپ مزمن در طول بهینه‌سازی GDMT

به طور کلی، هدف از دوز طولانی‌مدت، استفاده از کمترین دوزی است که امکان حفظ مؤثر وضعیت حجم را فراهم می‌کند. بهینه‌سازی GDMT ممکن است امکان کاهش دوز دیورتیک لوپ را فراهم کند و کاهش دوز ممکن است برای کاهش خطر افت فشار خون یا کاهش حجم (یعنی پس از شروع ساکوبیتریل-والزارتان) لازم باشد.