درمان ICD برای پیشگیری اولیه در HFrEF: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از یک بررسی پیشرفته در مورد بازنگری درمان کاردیوورتر-دفیبریلاتور قابل کاشت (ICD) برای پیشگیری اولیه در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) قابل یادآوری است:

1. کارآزمایی‌های MADIT I و II، مزیت بقا را با ICDهای پیشگیری اولیه در بیماران پس از انفارکتوس میوکارد (MI) با کسر جهشی بطن چپ (LVEF) به ترتیب <35% و <30%، در مقایسه با درمان دارویی، نشان دادند. با این حال، کارآزمایی‌هایی که مزیت ICD را در بیماران در حال بهبود از MI حاد (AMI) بررسی کردند، منفی بوده‌اند. 
2. پیشگیری اولیه از مرگ ناگهانی قلبی (SCD) در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی غیرایسکمیک (NICM) در کارآزمایی SCD-HeFT نشان داده شد که هم بیماران مبتلا به ICM و NICM، با کلاس II یا III انجمن قلب نیویورک (NYHA) و LVEF ≤35% را شامل می‌شد. با این حال، کارآزمایی اخیر DANISH هیچ کاهش آماری معنی‌داری در مرگ و میر با ICDها در بیماران مبتلا به NICM نشان نداد، اما بروز SCD در بیماران دریافت‌کننده ICD کمتر بود. تحلیل ثانویه این مطالعه نشان داد که ICD با کاهش مرگ و میر به هر علت در بیماران <70 سال مرتبط است. به طور مشابه، یک متاآنالیز از چهار کارآزمایی، کاهش 25% در مرگ و میر را در بیماران مبتلا به NICM با ICD پیشنهاد کرد. 
3. دستورالعمل‌های فعلی قوی‌ترین توصیه (کلاس I) را برای ICD به بیماران مبتلا به NICM یا ICM با LVEF ≤35%، کلاس II-III انجمن قلب نیویورک (NYHA)، تحت درمان دارویی بهینه طبق دستورالعمل (GDMT)، و امید به زندگی ≥1 سال ارائه می‌دهند. 
4. ICDها همچنین (کلاس I) در بیماران ≥40 روز پس از AMI با LVEF <30%، حتی در غیاب علائم، توصیه می‌شوند.
5. بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته با امید به زندگی محدود، از جمله علائم کلاس IV انجمن قلب نیویورک (NYHA)، که کاندیدای درمان‌های پیشرفته نیستند یا بقای محدود <1 سال دارند، نباید ICD دریافت کنند (توصیه کلاس III). 
6. در بیماران مسن‌تر، مزایای ICD ممکن است به دلیل افزایش بیماری‌های همراه و کاهش امید به زندگی همراه با افزایش خطر عوارض مرتبط با دستگاه، کاهش یابد. به طور مشابه، داده‌ها در مورد بیمارانی که به ICD نیاز دارند و تحت همودیالیز برای بیماری کلیوی مرحله نهایی هستند، کم است و دستورالعمل‌های فعلی این را توصیه نمی‌کنند. به طور مشابه، بیماران مبتلا به دیابت 2.6 برابر افزایش خطر عوارض ناشی از ICD را دارند. بنابراین، تصمیم‌گیری مشترک نقش مهمی در بحث با بیماران در مورد ICDها ایفا می‌کند.
7. تصمیم‌گیری مشترک برای ICDها باید مزیت بقای مرتبط با آن‌ها را برجسته کند، اما همچنین در مورد عوارض احتمالی مرتبط با دستگاه نیز بحث کند. 
8. کارآزمایی‌های مربوط به ICDها، زنان و افراد غیرسفیدپوست را کمتر نمایندگی کرده‌اند. ICDها در جمعیت عمومی کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند و این نابرابری در زنان و بیماران سیاه‌پوست بیشتر مشهود است. دلایل این نابرابری‌ها شامل سوگیری پزشکان با کارآزمایی‌هایی که عمدتاً بیماران مرد را ثبت‌نام می‌کنند و نابرابری در دسترسی به مراقبت‌های با کیفیت بالا است. 
9. داده‌های تجمیع‌شده از کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد که بیماران سیاه‌پوست مبتلا به NICM در مقایسه با سفیدپوستان، خطر بالاتری برای آریتمی‌های بطنی و دهلیزی با نرخ بقای پایین‌تر دارند. این نشان می‌دهد که بیماران سیاه‌پوست مبتلا به NICM باید برای پیشگیری اولیه، استفاده از ICD را در نظر بگیرند، زیرا کارآزمایی DANISH هیچ بیمار سیاه‌پوستی را ثبت‌نام نکرد. 
10. تمام اجزای GDMT معاصر (مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین/مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین/مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین-نپریلیزین، بتا-بلاکرها، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید، و مهارکننده‌های هم‌انتقال‌دهنده سدیم-گلوکز 2) مرگ و میر را کاهش داده و موربیدیته را بهبود می‌بخشند. بنابراین، اگر GDMT بتواند به سرعت آغاز و تنظیم شود، بهبود در LVEF می‌تواند منجر به به تعویق انداختن کاشت ICD شود.
11. علت کاردیومیوپاتی بر خطر SCD تأثیر می‌گذارد، مانند کاردیومیوپاتی‌های آریتمی‌زا مانند دیسپلازی بطن راست آریتمی‌زا و بیماری مرتبط با LMNA، و کانالوپاتی‌ها. در چنین جمعیت‌هایی، نشانه‌های ICD بر اساس علت ژنتیکی، و سابقه خانوادگی و بالینی متفاوت است. ملاحظات اضافی شامل بار اسکار در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی قلب (به ویژه افزایش دیررس گادولینیوم در میوکارد میانی)، و بیماران با LVEF بسیار پایین و اتساع شدید بطن چپ که ممکن است نیاز به بررسی زودتر برای ICD داشته باشند، است.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jchf.2024.09.014?_ga=2.18641913.1392312642.1735614635-1515867254.1727705027