دستورالعمل‌های ESC سال ۲۰۲۴ برای مدیریت فیبریلاسیون دهلیزی: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از دستورالعمل‌های 2024 انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) برای مدیریت فیبریلاسیون دهلیزی (AF) قابل یادآوری است:

1. سند دستورالعمل، درمان با استفاده از مسیر AF-CARE را توصیه می‌کند که شامل موارد زیر است:
   1. [C] مدیریت بیماری‌های همراه و عوامل خطر،
   2. [A] پیشگیری از سکته مغزی و ترومبوآمبولیسم،
   3. [R] کاهش علائم با کنترل ضربان و ریتم، و
   4. [E] ارزیابی و بازنگری مجدد با پیشرفت بیماری و بیماری‌های همراه بیماران.
2. تصمیم‌گیری مشترک در مورد بهترین گزینه برای مدیریت AF باید بین بیمار و ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی با حمایت یک تیم چند رشته‌ای انجام شود. آموزش بیماران، اعضای خانواده، مراقبان و متخصصان مراقبت‌های بهداشتی توصیه می‌شود.
3. فشار خون بالا، نارسایی قلبی (HF)، دیابت شیرین، چاقی، آپنه انسدادی خواب، عدم فعالیت بدنی و مصرف زیاد الکل باید ارزیابی و مدیریت شوند تا از عود و پیشرفت AF جلوگیری شود، موفقیت درمان‌های AF بهبود یابد و از پیامدهای نامطلوب مرتبط با AF پیشگیری شود.
   1. درمان دارویی مناسب برای HF در بیماران AF با HF و کسر جهشی بطن چپ (LVEF) کاهش‌یافته برای کاهش علائم و/یا بستری شدن به دلیل HF و جلوگیری از عود AF توصیه می‌شود. مهارکننده‌های سدیم-گلوکز کوترانسپورتر-2 (SGLT2) برای بیماران مبتلا به HF و AF صرف‌نظر از LVEF برای کاهش خطر بستری شدن به دلیل HF و مرگ و میر قلبی عروقی توصیه می‌شوند.
   2. متفورمین یا مهارکننده‌های SGLT2 باید برای افرادی که نیاز به مدیریت دارویی دیابت شیرین برای پیشگیری از AF دارند، در نظر گرفته شوند.
   3. کاهش وزن به عنوان بخشی از مدیریت جامع عوامل خطر در افراد دارای اضافه وزن و چاق مبتلا به AF برای کاهش علائم و بار AF توصیه می‌شود، با هدف کاهش ≥10% وزن بدن. 
   4. مدیریت آپنه انسدادی خواب ممکن است به عنوان بخشی از مدیریت جامع عوامل خطر در افراد مبتلا به AF برای کاهش عود و پیشرفت در نظر گرفته شود. هنگام غربالگری آپنه انسدادی خواب در افراد مبتلا به AF، استفاده تنها از پرسشنامه‌های مبتنی بر علائم توصیه نمی‌شود.
   5. یک برنامه ورزشی متناسب در افراد مبتلا به AF حمله‌ای یا پایدار برای بهبود آمادگی قلبی تنفسی و کاهش عود AF توصیه می‌شود. حفظ یک سبک زندگی فعال برای پیشگیری از AF توصیه می‌شود، معادل 150-300 دقیقه در هفته فعالیت بدنی هوازی با شدت متوسط یا 75-150 دقیقه در هفته با شدت بالا.
   6. کاهش مصرف الکل به ≤3 نوشیدنی استاندارد (≤30 گرم الکل) در هفته به عنوان بخشی از مدیریت جامع عوامل خطر برای کاهش عود AF توصیه می‌شود.
4. ارزیابی خطر ترومبوآمبولیسم ممکن است با ابزارهای خطر معتبر محلی یا امتیاز CHA2-VA و ارزیابی سایر عوامل خطر انجام شود.
   1. ضد انعقادهای خوراکی برای همه بیماران واجد شرایط توصیه می‌شود: اگر CHA2-VA = 1 باشد، ضد انعقاد باید در نظر گرفته شود؛ اگر CHA2-VA ≥2 باشد، ضد انعقاد توصیه می‌شود.
   2. ضد انعقادهای خوراکی مستقیم (DOACs) (آپیکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و ریواروکسابان) به آنتاگونیست‌های ویتامین K ترجیح داده می‌شوند، به جز در بیماران دارای دریچه‌های مکانیکی قلب و تنگی میترال.
   3. افزودن درمان ضد پلاکت به ضد انعقاد خوراکی در بیماران AF با هدف پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک یا ترومبوآمبولیسم توصیه نمی‌شود. ضد انعقادها و عوامل ضد پلاکت نباید با هم ترکیب شوند، مگر اینکه بیمار دچار یک رویداد عروقی حاد باشد یا نیاز به درمان موقت برای اقدامات پزشکی داشته باشد.
   4. درمان ضد انعقاد باید بر اساس خطر فردی بیمار برای ترومبوآمبولیسم، صرف‌نظر از اینکه در AF یا ریتم سینوسی هستند، دنبال شود.
   5. ضد انعقاد خوراکی در همه بیماران مبتلا به AF و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک یا آمیلوئیدوز قلبی، صرف‌نظر از امتیاز CHA2-VA، توصیه می‌شود.
   6. کاهش دوز درمانی DOAC توصیه نمی‌شود، مگر اینکه بیماران معیارهای خاص DOAC را داشته باشند، تا از دوز ناکافی و رویدادهای ترومبوآمبولیک قابل پیشگیری جلوگیری شود.
   7. همه بیماران باید حداقل 2 ماه پس از عمل ابلیشن AF، صرف‌نظر از خطر ترومبوآمبولیک تخمین‌زده شده، تحت درمان با ضد انعقاد خوراکی قرار گیرند.
   8. برای ارزیابی رسمی خطر خونریزی مبتنی بر امتیاز خطر، امتیاز HAS-BLED باید در نظر گرفته شود تا به شناسایی عوامل خطر خونریزی قابل تغییر و شناسایی بیماران با خطر بالای خونریزی (امتیاز HAS-BLED ≥3) برای بررسی بالینی و پیگیری زودهنگام و مکرر کمک کند.
5. بتا-بلاکرها (هر EF)، دیگوکسین (هر EF)، یا دیلتیازم/وراپامیل (LVEF >40%) ممکن است به عنوان درمان اولیه، به عنوان کمکی به درمان‌های کنترل ریتم، یا به عنوان یک استراتژی درمانی تنها برای کنترل ضربان قلب و علائم استفاده شوند.
6. کنترل ریتم باید در همه بیماران AF مناسب، شامل کاردیوورژن، داروهای ضد آریتمی و ابلیشن کاتتر یا جراحی، برای کاهش علائم و عوارض در نظر گرفته شود.
   1. اندیکاسیون اولیه برای کنترل ریتم، کاهش علائم مرتبط با AF و بهبود کیفیت زندگی است.
   2. اجرای یک استراتژی کنترل ریتم باید ظرف 12 ماه پس از تشخیص در بیماران منتخب مبتلا به AF در معرض خطر رویدادهای ترومبوآمبولیک برای کاهش خطر مرگ و میر قلبی عروقی یا بستری شدن در بیمارستان در نظر گرفته شود.
   3. کاردیوورژن الکتریکی به عنوان یک ابزار تشخیصی باید در بیماران مبتلا به AF پایدار که در مورد ارزش بازگرداندن ریتم سینوسی بر علائم، یا برای ارزیابی بهبود عملکرد LV، عدم قطعیت وجود دارد، در نظر گرفته شود.
   4. ابلیشن کاتتر باید به عنوان گزینه خط دوم در نظر گرفته شود اگر داروهای ضد آریتمی در کنترل AF در AF پایدار ناموفق باشند، یا به عنوان گزینه خط اول در بیماران مبتلا به AF حمله‌ای.
   5. ابلیشن کاتتر AF تکراری باید در بیماران با عود AF پس از ابلیشن کاتتر اولیه، مشروط بر اینکه علائم بیمار پس از ایزولاسیون اولیه ورید ریوی (PVI) یا پس از PVI اولیه ناموفق بهبود یافته باشد، برای کاهش علائم، عود و پیشرفت AF در نظر گرفته شود.
7. ابلیشن آندوسکوپی یا هیبریدی باید در صورت عدم موفقیت ابلیشن کاتتر، یا به عنوان جایگزینی برای ابلیشن کاتتر در AF پایدار علی‌رغم داروهای ضد آریتمی در نظر گرفته شود.
   1. ادامه ضد انعقاد خوراکی در بیماران AF با خطر بالای ترومبوآمبولیک پس از ابلیشن AF همزمان، آندوسکوپی یا هیبریدی، مستقل از نتیجه ریتم یا حذف زائده دهلیز چپ، برای پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک و ترومبوآمبولیسم توصیه می‌شود.
   2. ابلیشن AF در طول جراحی قلب باید در مراکزی با تیم‌های باتجربه انجام شود، به ویژه برای بیمارانی که تحت جراحی دریچه میترال قرار می‌گیرند.
   3. بستن جراحی زائده دهلیز چپ باید به عنوان کمکی به ضد انعقاد خوراکی در بیماران AF که تحت ابلیشن AF آندوسکوپی یا هیبریدی قرار می‌گیرند، برای پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک و ترومبوآمبولیسم در نظر گرفته شود.
8. بیماران باید به صورت دوره‌ای با توجه به عوامل خطر قابل تغییر جدید که می‌توانند پیشرفت AF را کند یا معکوس کنند، کیفیت زندگی را افزایش دهند و از پیامدهای نامطلوب جلوگیری کنند، مجدداً ارزیابی شوند.

1. https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae176/7738779