رویکرد تصمیم‌گیری برای درمان بیماران AS جوان و کم‌خطر: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از یک بررسی جامع در مورد رویکرد تصمیم‌گیری برای درمان بیماران جوان و کم‌خطر مبتلا به تنگی آئورت (AS) آورده شده است:

1. برای بیماران مبتلا به AS علامت‌دار شدید، دستورالعمل‌های فعلی بالینی، جایگزینی دریچه آئورت از طریق کاتتر (TAVR) یا جایگزینی دریچه آئورت جراحی (SAVR) را در بیماران کم‌خطر بالای ۶۵ سال در ایالات متحده و بالای ۷۵ سال در اروپا توصیه می‌کنند. استفاده از TAVR در تمام گروه‌های سنی، به ویژه در بیماران زیر ۶۵ سال، که امید به زندگی آنها معمولاً از دوام پیش‌بینی شده دریچه شاخص فراتر می‌رود، رو به افزایش بوده است. این سند یک رویکرد تصمیم‌گیری عملی و بیمارمحور را برای مدیریت مادام‌العمر AS در بیماران جوان و کم‌خطر به پزشکان ارائه می‌دهد.
2. برای بیمارانی که تحت SAVR قرار می‌گیرند، دریچه‌های مکانیکی دوام بیشتری نسبت به دریچه‌های بیوپروتزی دارند (میزان مداخله مجدد ۱۵ ساله ۶.۹٪ در مقابل ۱۲.۱٪ برای دریچه‌های بیوپروتزی). علاوه بر این، دوام دریچه بیوپروتزی با سن بیمار رابطه معکوس دارد (یعنی، اختلال عملکرد دریچه در بیماران جوان‌تر زودتر رخ می‌دهد). از سوی دیگر، دریچه‌های بیوپروتزی با خطر کمتر خونریزی شدید همراه هستند، با توجه به نیاز به ضد انعقاد وارفارین برای دریچه‌های مکانیکی.
3. تکنیک‌های SAVR با حداقل تهاجم مورد پذیرش قرار گرفته‌اند و در مقایسه با SAVR با استرنوتومی کامل، نتایج زیبایی‌شناختی بهبود یافته و پیامدهای بالینی مشابهی را ارائه می‌دهند.
4. روش راس (SAVR با اتوگرافت ریوی، و جایگزینی دریچه پولمونیک با آلوگرافت) در مراکز برتر نتایج مطلوبی دارد.
5. عواملی که SAVR را بر TAVR ترجیح می‌دهند عبارتند از: الف) آناتومی پرخطر برای TAVR (مانند بیماری شدید شریان محیطی یا کلسیفیکاسیون شدید مسیر خروجی بطن چپ)؛ ب) تنگی دریچه آئورت دو لختی (اغلب با حلقه بزرگ و کلسیفیکاسیون نامتقارن کاسپ)؛ ج) بیماری همزمان که بهترین درمان آن جراحی است (مانند بیماری شدید عروق کرونر، آنوریسم ریشه آئورت/آئورت صعودی، نارسایی شدید میترال، فیبریلاسیون دهلیزی)؛ و د) امکان‌سنجی فنی پایین برای TAVR مجدد. سهولت نسبی دسترسی به عروق کرونر پس از SAVR در مقایسه با TAVR نیز یک مزیت بالقوه است.
6. عواملی که TAVR را بر SAVR ترجیح می‌دهند عبارتند از: الف) آناتومی پرخطر برای SAVR (مانند جراحی بای‌پس عروق کرونر قبلی با گرافت‌های باز در معرض دید، آئورت چینی، پرتودرمانی قبلی مدیاستن)؛ ب) امکان‌سنجی TAVR مجدد (قابل پیش‌بینی بر اساس تا حدی بر توموگرافی کامپیوتری چندردیفه [MDCT] با تکنیک‌های پس‌پردازش)؛ ج) ضعف و ناتوانی؛ و د) عوامل اجتماعی-اقتصادی (فقدان حمایت خانواده برای توانبخشی پس از جراحی، نیاز به بازگشت سریع به کار پس از مداخله).
7. عدم تطابق بیمار-پروتز (PPM) با پیامدهای بالینی نامطلوب، به ویژه در بیماران جوان‌تر و در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد بطن چپ، مرتبط است. برای بیماران با ریشه‌های آئورت کوچک، TAVR خودگستران یا SAVR همراه با بزرگ کردن ریشه آئورت، خطر PPM را کاهش می‌دهد. اندازه‌گیری قبل از عمل بر اساس MDCT، به جای اندازه‌گیری سنتی حین عمل، خطر PPM را پیش‌بینی کرده و بیمارانی را که می‌توانند از بزرگ کردن ریشه بهره‌مند شوند، شناسایی می‌کند.
8. خارج کردن TAVR از نظر فنی چالش‌برانگیزتر است و خطرات عوارض و مرگ و میر بالاتری نسبت به SAVR مجدد دارد. بنابراین، در یک بیمار جوان‌تر که مایل به اجتناب از پروتز مکانیکی است، رویکرد SAVR با پروتز بیولوژژیک در اولویت، به رویکرد TAVR در اولویت ترجیح داده می‌شود.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jcin.2024.08.032?_ga=2.26577341.1446682914.1732185324-1515867254.1727705027