سکته آمبولیک با منشأ نامشخص (ESUS)

الف. سکته آمبولیک با منبع نامشخص (ESUS) – منتشر شده در JACC ژانویه ۲۰۲۰

(۱) مقدمه

1. بیماران مبتلا به سکته ایسکمیک غیرلاکونار و بدون اتیولوژی قانع‌کننده

۲. اصطلاحات ESUS و سکته مغزی کریپتوژنیک مترادف نیستند، زیرا دومی شامل بیمارانی با اتیولوژی‌های متعدد سکته مغزی یا بررسی‌های تشخیصی ناقص نیز می‌شود.

۳. این وضعیت تقریباً ۱۷% از کل بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک را در بر می‌گیرد، که معمولاً بیماران جوان‌تر با سکته‌های خفیف هستند.

۴. نرخ قابل توجه عود سکته مغزی ۴% تا ۵% در سال

(۲) منابع آمبولیک بالقوه

1. کاردیوپاتی دهلیزی
2. AF پنهان – شایع‌ترین
3. بیماری بطن چپ
4. پلاک‌های آترواسکلروتیک
5. سوراخ بیضی باز (PFO): بیماران زیر ۶۰ سال با سوراخ بیضی باز (PFO) نباید تحت پوشش ESUS قرار گیرند، با توجه به شواهد حاصل از دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (REDUCE و CLOSE) که نشان می‌دهد بستن PFO در این گروه سنی بر درمان ضدترومبوتیک برتری دارد.
6. بیماری دریچه قلب
7. سرطان

سه منبع آمبولیک بالقوه شایع‌تر عبارتند از بیماری بطن چپ، بیماری شریانی و کاردیوپاتی دهلیزی، که هر یک تقریباً در نیمی از کل بیماران وجود دارند.

توزیع اتیولوژی‌های بالقوه ESUS در ثبت سکته آتن

(۳) مدیریت

1. دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ، NAVIGATE ESUS (ریواروکسابان در مقابل آسپرین در پیشگیری ثانویه از سکته مغزی و پیشگیری از آمبولی سیستمیک در بیماران با سکته آمبولیک اخیر با منبع نامشخص) و RE-SPECT (دابیگاتران اتکسیلات برای پیشگیری ثانویه از سکته مغزی در بیماران با سکته آمبولیک با منبع نامشخص)، بررسی کردند که آیا ضد انعقاد تجربی با ریواروکسابان یا دابیگاتران، به ترتیب، خطر عود سکته مغزی را در بیماران ESUS در مقایسه با آسپرین کاهش می‌دهد یا خیر.

۲. این مطالعات نشان دادند که ضد انعقاد تجربی با نرخ‌های پایین‌تر عود سکته مغزی نسبت به آسپرین مرتبط نیست.

۳. یکی از دلایل احتمالی منفی بودن نتایج NAVIGATE ESUS و RE-SPECT ESUS، ناهمگونی اتیولوژی سکته مغزی است، از جمله اتیولوژی‌هایی که ممکن است به ضد انعقاد به خوبی پاسخ ندهند، مانند بیماری عروق آترواسکلروتیک (قوس آئورت، شریان‌های کاروتید و مهره‌ای و/یا عروق داخل جمجمه‌ای).

۴. ترومبوز ممکن است در دهلیز چپ بیمار، حتی در غیاب فیبریلاسیون دهلیزی، تشکیل شود و منجر به سکته آمبولیک گردد. کارآزمایی در حال انجام ARCADIA (کاردیوپاتی دهلیزی و داروهای ضد ترومبوتیک در پیشگیری پس از سکته مغزی کریپتوژنیک) بررسی خواهد کرد که آیا بیماران ESUS با کاردیوپاتی دهلیزی با آپیکسابان نسبت به آسپرین عود سکته مغزی کمتری دارند یا خیر.