تاریخچه طبیعی تنگی آئورت: خلاصه
-
. مراحل تنگی آئورت
ب. طبقه‌بندی قلبی تنگی آئورت بر اساس میزان آسیب قلبی
ج. تاریخچه طبیعی تنگی آئورت بدون علامت
- بیمارانی که بیماری خفیف دارند (یعنی سرعت جریان آئورت <3 متر بر ثانیه) بعید است که طی پنج سال آینده دچار علائم ناشی از AS شوند.
2. اگرچه تعداد قابل توجهی از موارد شدید AS بدون علامت هستند، اما بیماران مبتلا به AS شدید بدون علامت، نرخ بقای بدون رخداد پایینی دارند.
3. 56-63% در 2 سال و 25-33% در 4-5 سال
4. از بیماران با ضخیم شدن خفیف دریچه (مانند اسکلروز آئورت)، 16% در 1 سال پیگیری دچار انسداد دریچه خواهند شد.
5. تنها 2.5% به طور متوسط 8 سال پس از تشخیص اسکلروز آئورت، دچار انسداد شدید دریچه خواهند شد.
6. هنگامی که AS متوسط تا شدید وجود دارد، تا زمانی که بیمار بدون علامت باقی بماند، پیش‌آگهی عالی است.
7. قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده پیشرفت به سمت علائم، سرعت جریان آئورت با داپلر است.
8. بقای بدون علامت در 2 سال 84% است زمانی که سرعت جریان < 3 متر بر ثانیه باشد و تنها 21% زمانی که سرعت جریان > 4 متر بر ثانیه باشد.
9. در بزرگسالان مبتلا به AS شدید (سرعت داپلر >4 متر بر ثانیه)، نتیجه را می‌توان با بزرگی سرعت داپلر و شدت کلسیفیکاسیون دریچه آئورت بیشتر پیش‌بینی کرد.
10. احتمال شروع علائم با افزایش شدت AS افزایش می‌یابد.
11. شروع علائم در 3 سال در
- تقریباً 50% بیماران با سرعت آئورت بین 4 تا 5 متر بر ثانیه،
- 67% بیماران با سرعت آئورت بین 5.0 تا 5.5 متر بر ثانیه، و
- 89% بیماران با سرعت آئورت >5.5 متر بر ثانیه
- پیشرفت سریع همودینامیک –> افزایش سرعت اوج جریان آئورت بیش از 0.3 متر بر ثانیه در یک سال؛ نرخ رخداد 79% در 2 سال
د. طبقه‌بندی خطر در بیماران بدون علامت
- نرخ شروع علائم 1-15% در سال
2. پیش‌بینی‌کننده‌ها عبارتند از سن بالاتر، جنس مذکر، شدت تنگی آئورت و کلاس عملکردی.
3. سرعت جریان
- 8% در سال با کمتر از 3.0 متر بر ثانیه
- 17% در سال با 3-4 متر بر ثانیه
- 40% در سال با بیش از 4 متر بر ثانیه
ه. BNP در AS
- پاسخ غیرطبیعی فشار خون به ورزش، مرگ و میر، شروع زودهنگام علائم، و بروز بیشتر عوارض جانبی را پیش‌بینی می‌کند.
2. همچنین با شدت AS، AVA، Vmax و گرادیان اوج همبستگی دارد.
و. تصویربرداری استرس
ز. تنگی آئورت علامت‌دار
- حتی با وجود علائم خفیف، بقا ضعیف است مگر اینکه انسداد خروجی برطرف شود.
2. فاصله زمانی از شروع علائم تا زمان مرگ تقریباً
- 2 سال در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی،
- 3 سال در بیماران مبتلا به سنکوپ، و
- 5 سال در بیماران مبتلا به آنژین صدری
3. چشم‌انداز زمانی بدترین است که بطن چپ دچار نارسایی شده باشد و هم برون‌ده قلبی و هم گرادیان بین‌دریچه‌ای پایین باشند.
4. مطالعه PARTNER (جایگذاری دریچه‌های آئورت از طریق کاتتر)
179 بیمار مبتلا به AS با علائم نارسایی قلبی به گروه درمان استاندارد اختصاص داده شدند
نتایج برای بیماران مبتلا به AS شدید علامت‌دار که نامناسب برای جراحی تشخیص داده شده و به طور تصادفی به درمان دارویی اختصاص یافته بودند، بسیار ضعیف بود با
- مرگ و میر 1 ساله 50.9% و
- مرگ و میر 2 ساله 68%
5. بن دور و همکاران؛ سیرکولیشن 2010
مطالعه مشاهده‌ای بر روی بیماران AS علامت‌دار که واجد شرایط برای کارآزمایی کاشت دریچه آئورت از طریق کاتتر نبودند،
274 بیمار درمان دارویی دریافت کردند
مرگ و میر 32% در طول پیگیری میانه یک ساله بود
6. نرخ پیشرفت همودینامیک
- کاهش سالانه در مساحت دریچه آئورت به میزان 0.12 سانتی‌متر مربع در سال،
- افزایش در سرعت جریان آئورت به میزان 0.32 متر بر ثانیه در سال، و
- افزایش در گرادیان میانگین 7 میلی‌متر جیوه در سال
7. عوامل مرتبط با پیشرفت سریع‌تر همودینامیک
- سن بالاتر،
- کلسیفیکاسیون شدیدتر لایه‌های دریچه،
- نارسایی کلیوی،
- فشار خون بالا،
- سیگار کشیدن، و
- هیپرلیپیدمی.
- نقش عوامل ژنتیکی نامشخص است.
8. CAD همزمان
- حدود 50% از بیمارانی که تحت تعویض دریچه قرار می‌گیرند، CAD قابل توجهی دارند.
- بین 20 تا 60% از بیماران مبتلا به AS و علائم، CAD دارند.
- حدود 16% از بیماران بدون آنژین صدری، CAD قابل توجهی دارند.
9. مداخله جراحی و نتایج پس از عمل
- مرگ و میر حین عمل 3.2% برای AVR (پایگاه داده STS 2002-2006)
- 5.6% با CABG
- در افراد مسن، با نارسایی کلیوی، سابقه CVA و سابقه MI افزایش می‌یابد.
ح. AS با جریان پایین و گرادیان پایین
بیمارانی که ذخیره جریان (انقباضی) بطن چپ ندارند (گروه II) که به عنوان افزایش <20% در حجم ضربه‌ای در طول DSE تعریف می‌شود، در مقایسه با بیماران دارای ذخیره جریان بطن چپ (گروه I)، بقای به شدت کاهش‌یافته‌ای دارند، صرف نظر از نوع درمان. تعویض دریچه آئورت با بهبود چشمگیر در بقا در بیماران دارای ذخیره جریان بطن چپ و روندی برای بقای بهتر در بیماران بدون ذخیره جریان همراه است.
ط. AS پارادوکسیکال LF-LG
- AS پارادوکسیکال LF-LG با وجود LVEF طبیعی، یک وضعیت تازه توصیف شده است که نشان داده شده با مرحله پیشرفته‌تری از بیماری و پیش‌آگهی بدتر همراه است.
2. از این رو، باید به درستی شناسایی شود و به ویژه، باید از سایر موقعیت‌های گیج‌کننده، از جمله خطاهای اندازه‌گیری، اندازه کوچک بدن، و اختلافات ناشی از ناسازگاری‌های ذاتی در معیارهای راهنما، متمایز شود.
3. با این حال، یک توصیه کلاس IIa برای AVR در بیماران مبتلا به LF-LG پارادوکسیکال و شواهد AS شدید در دستورالعمل‌های اخیر ESC/EACTS گنجانده شده است.
4. بر این اساس، مطالعات قبلی گزارش دادند که نرخ ارجاع برای جراحی در بیماران مبتلا به AS شدید LF-LG پارادوکسیکال 40% تا 50% کمتر از بیماران مبتلا به AS شدید با جریان طبیعی است.
5. با این حال، این بیماران در صورت درمان جراحی، پیش‌آگهی بهتری دارند، اگرچه از نظر تئوری ممکن است به دلیل اختلال میوکارد و افزایش خطر عدم تطابق بیمار-پروتز به دلیل حفره کوچک بطن چپ، در معرض خطر جراحی بالاتری باشند.
