سیر طبیعی نارسایی میترال

در این بخش، تاریخچه طبیعی بدون تغییر نارسایی دریچه میترال روماتیسمی و فلج شده را پوشش خواهم داد. تاریخچه طبیعی اصلاح شده MR (پس از جراحی/مداخله از طریق پوست) و MR ثانویه به پرولاپس دریچه میترال بعداً مورد بحث قرار خواهد گرفت.

الف. مراحل نارسایی اولیه مزمن میترال

ب. تاریخچه طبیعی MR اولیه

(۱) MR اولیه شدید درمان نشده

پیامد بالینی MR شدید

1. ۹۰٪ از بیماران مبتلا به MR شدید ناشی از فلج دریچه، در پیگیری ۱۰ ساله فوت کردند یا نیاز به جراحی داشتند.
2. ۳۰٪ بروز فیبریلاسیون دهلیزی که با بقای ضعیف همراه بود.
3. ۶۳٪ بروز نارسایی قلبی که با بقای ضعیف همراه بود.
4. نرخ مرگ و میر ۶.۳٪ بود.
5. ۲۰٪ از بیماران تحت درمان پزشکی فوت کردند.
6. ۶۹٪ مرگ و میرها ناشی از علل قلبی بودند.

۷. بیماران مبتلا به MR شدید و NYHA I یا II که تحت جراحی قرار نگرفتند، نرخ مرگ و میر ۴.۱٪ داشتند، در مقایسه با ۳۴٪ در بیماران با علائم NYHA III/IV.

۸. پس از بروز نارسایی قلبی، پیش‌آگهی بدتر بود و بقای ۵ ساله کمتر از ۲۰٪ بود.

۹. پیامدها به علائم اولیه و وجود یا عدم وجود اختلال عملکرد بطن چپ بستگی دارد.

۱۰. هنگامی که بر اساس کسر جهشی طبقه‌بندی شدند، بیماران با EF < ۶۰ درصد در مقایسه با EF > ۶۰٪، بقای به طور قابل توجهی پایین‌تری داشتند.

۱۱. مرگ ناگهانی، یک رویداد فاجعه‌بار، تقریباً یک چهارم مرگ و میرها را در طول درمان پزشکی تشکیل می‌دهد.

۱۲. عوامل تعیین‌کننده نرخ‌های بالاتر مرگ ناگهانی شامل علائم شدید و LVEF پایین‌تر از حد طبیعی است، اما بیشتر مرگ‌های ناگهانی در بیماران بدون علائم یا با حداقل علائم و عملکرد طبیعی بطن چپ رخ می‌دهد.

۱۳. نرخ مرگ ناگهانی به طور کلی ۱.۸٪ در سال است و حتی در بیماران بدون عوامل خطر، ۰.۸٪ در سال است.

پیشرفت MR

1. MR یک بیماری پیشرونده با افزایش متوسط ۷.۵ میلی‌لیتر در سال در حجم برگشتی و ۵.۹ میلی‌متر مربع در سال برای سوراخ برگشتی مؤثر است.

۲. عوامل تعیین‌کننده پیشرفت، تغییرات آناتومیک هستند، با پیشرفت سریع‌تر در بیماران مبتلا به MVP (به ویژه با توسعه دریچه فلج شده جدید) و با بزرگ شدن حلقه میترال.

۳. نیمی از بیماران پیشرفت قابل توجهی نشان می‌دهند، اما ۱۱٪ شواهدی از رگرسیون خودبه‌خودی MR مرتبط با بهبود شرایط بارگذاری را نشان می‌دهند.

اختلال عملکرد بطن چپ

1. اختلال عملکرد بطن چپ منبع اصلی پیامد ضعیف تحت مدیریت محافظه‌کارانه یا پس از عمل جراحی است. اختلال عملکرد بطن چپ قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده مرگ دیررس پس از جراحی است.

۲. LVEF بلافاصله پس از اصلاح جراحی MR به طور قابل توجهی، تقریباً ۱۰٪، کاهش می‌یابد. بنابراین، با وجود بهبود علائم، اختلال عملکرد بطن چپ پس از عمل (LVEF < ۵۰٪) شایع است و در نزدیک به یک سوم بیمارانی که با موفقیت برای MR ارگانیک جراحی شده‌اند، رخ می‌دهد.

۳. LVEF قبل از عمل بهترین پیش‌بینی‌کننده مرگ و میر طولانی‌مدت تحت مدیریت محافظه‌کارانه و پس از جراحی، نارسایی احتقانی قلب و عملکرد باقیمانده بطن چپ پس از عمل است. بعد پایان سیستولیک نیز یک پیش‌بینی‌کننده قابل توجه عملکرد بطن چپ پس از عمل است.

(۲) تاریخچه طبیعی MR بدون علامت متوسط تا شدید

1. در بیماران بدون علامت مبتلا به MR شدید، نرخ پیشرفت به علائم، PAH، اختلال عملکرد بطن چپ یا AF در ۵ سال ۳۰-۴۰٪ است.
2. نارسایی در بیماران مبتلا به بیماری‌های بافت همبند مانند مارفان، سریع‌تر از بیماران با MR شدید با منشأ روماتیسمی/میکسوماتوز پیشرفت می‌کند.
3. مرگ و میر سالانه کمتر از ۱٪ (۵٪ مرگ و میر در ۷ سال).

عوامل تعیین‌کننده پیامدها در بیماران جراحی نشده

سن

علائم (کلاس NYHA)

پرفشاری خون ریوی

فشارهای پرشدگی بطن چپ

تفاوت AV-O2

کسر جهشی بطن چپ

حجم پایان دیاستولیک بطن چپ

ج. تاریخچه طبیعی MR ثانویه

1. در مقایسه با MR اولیه، با پیامدهای ضعیف‌تری همراه است.
2. هر دو شکل MR ثانویه، ایسکمیک و غیر ایسکمیک، با پیش‌آگهی نامطلوب همراه هستند.
3. پیامدهای ضعیف در MR ایسکمیک در ERO کوچکتر (۰.۲ سانتی‌متر مربع) در مقایسه با MR اولیه رخ می‌دهد.
4. در MR ثانویه غیر ایسکمیک، هر درجه‌ای از MR یک نشانه پیش‌آگهی ضعیف است، احتمالاً به این دلیل که نشان‌دهنده بازسازی ضعیف بطن زیرین است.
5. شدت نارسایی سه‌لختی نیز یک پیش‌بینی‌کننده مرگ و میر بود و اغلب با MR شدید رخ می‌داد.
6. اختلال عملکرد بطن راست (RV) ممکن است یک پیش‌بینی‌کننده پیامد ضعیف در بین بیماران مبتلا به MR ثانویه باشد.
7. MR ایسکمیک پس از MI با افزایش مرگ و میر و همچنین خطر ابتلا به HF همراه است. MR ایسکمیک همچنین یک پیش‌بینی‌کننده مهم برای توسعه HF است، حتی در بیماران با LVEF طبیعی در زمان MI.