مدیریت بزرگسالان کوماتوز با ایست قلبی خارج بیمارستانی: نکات کلیدی

در ادامه، نکات کلیدی از بیانیه علمی انجمن قلب آمریکا (AHA) در مورد مدیریت آزمایشگاه کاتتریزاسیون قلبی برای بیمار بزرگسال کوماتوز با ایست قلبی خارج از بیمارستان (OHCA) آورده شده است:

1. سالانه تقریباً ۳۵۰,۰۰۰ بیمار در ایالات متحده دچار ایست قلبی خارج از بیمارستان (OHCA) می‌شوند که نرخ بقای آن‌ها ۶ تا ۱۰ درصد است. OHCA مسئول ۱۵ تا ۲۰ درصد مرگ‌های طبیعی و ۵۰ درصد مرگ‌های قلبی عروقی است. رویکرد هماهنگ سیستم‌های مراقبت برای OHCA، شامل دسترسی اورژانسی به آزمایشگاه کاتتریزاسیون قلبی و اکسیژن‌رسانی غشایی خارج از بدن (ECMO)، تأثیر مثبتی بر بقا دارد.
2. عوامل خطر برای OHCA شامل بیماری عروق کرونر آترواسکلروتیک، فیبریلاسیون دهلیزی، کاردیومیوپاتی، بیماری مزمن کلیوی، سوءمصرف مواد و آپنه انسدادی خواب است. مکانیسم‌های اساسی برای ایست قلبی ناگهانی ناشی از علل اولیه قلبی به سه دسته کلی تقسیم می‌شوند: ۱) ایسکمیک (که ۷۰ درصد ایست‌های قلبی را تشکیل می‌دهد)، ۲) ساختاری (شامل کاردیومیوپاتی‌ها، تنگی آئورت و آمبولی ریوی) و ۳) الکتریکی (شامل کانالوپاتی‌ها، اختلالات الکترولیتی و مسمومیت دارویی). ناراحتی قفسه سینه قبل از ایست و سابقه انفارکتوس میوکارد با پنج برابر شانس بالاتر ضایعات حاد کرونری مرتبط هستند.
3. پس از بازگشت گردش خون خودبه‌خودی (ROSC)، الکتروکاردیوگرام (ECG) ابزاری مهم است اما فاقد حساسیت و ویژگی برای انسداد حاد عروق کرونر است. بالا رفتن قطعه ST دارای ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت ۸۵% و ارزش پیش‌بینی‌کننده منفی ۶۵% برای ضایعه حاد یا تحت‌حاد کرونری است. در شرایط مبهم، ECGهای سریالی که >30 دقیقه پس از ROSC انجام می‌شوند، می‌توانند وضوح ایجاد کرده و زمان‌بندی آنژیوگرافی عروق کرونر را هدایت کنند.
4. پس از OHCA، یافته‌های معاینه اولیه عصبی با پیامد عصبی نهایی همبستگی خوبی ندارند. بنابراین، تعیین پیش‌آگهی عصبی باید >72 ساعت پس از ROSC به تعویق افتاده و شامل یک رویکرد چندوجهی باشد. عوامل بالینی مرتبط با پیامد عصبی ضعیف OHCA شامل سن بالا، ایست قلبی بدون شاهد، عدم انجام احیای قلبی ریوی (CPR) توسط اطرافیان، ریتم غیرقابل شوک در ارزیابی اولیه، مدت زمان طولانی ایست قبل از ROSC، لاکتات خون >7 میلی‌مول در لیتر، pH <7.2 و ادم منتشر مغزی در سی‌تی‌اسکن است.
5. در چند سال گذشته، شش کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده، نقش آنژیوگرافی عروق کرونر فوری یا زودهنگام را در بیماران با ROSC پس از OHCA، بدون بالا رفتن قطعه ST، ارزیابی کرده‌اند. در مجموع، این مطالعات مزیت بقا را برای آنژیوگرافی عروق کرونر زودهنگام نشان ندادند. با این حال، بیماران با شوک کاردیوژنیک یا بی‌ثباتی الکتریکی از اکثر این کارآزمایی‌ها حذف شدند. برخی زیرمجموعه‌های بیماران، مانند آنهایی که درد قفسه سینه قبل از ایست، افت شدید قطعه ST و ویژگی‌های پیش‌آگهی‌دهنده مطلوب پس از ایست دارند، ممکن است از آنژیوگرافی عروق کرونر زودهنگام و/یا حمایت همودینامیک بهره‌مند شوند.
6. به ویژه هنگامی که ویژگی‌های به شدت مرتبط با پیامدهای عصبی نامطلوب پس از OHCA وجود دارد، خطرات و مزایای بالقوه آنژیوگرافی عروق کرونر و حمایت گردش خون مکانیکی (MCS) باید با دقت مورد بررسی قرار گیرد، با در نظر گرفتن خواسته‌های قبلی بیمار، دیدگاه خانواده و احتمال بی‌فایده بودن درمان پزشکی.
7. پس از ایست قلبی ناشی از آمبولی ریوی (PE) گسترده، تصمیم‌گیری سریع توسط یک تیم پاسخ‌دهی چندرشته‌ای PE بسیار ارزشمند است. گزینه‌های درمانی ممکن است شامل فیبرینولیتیک‌های سیستمیک، ترومبولیز مبتنی بر کاتتر یا ترومبکتومی مکانیکی و ECMO وریدی-شریانی (VA-ECMO) باشد.
8. استفاده اورژانسی از VA-ECMO پس از CPR ناموفق (ECPR) ممکن است برای بیماران منتخب OHCA در نظر گرفته شود، اگر علت مشکوک ایست قلبی برگشت‌پذیر باشد (توصیه کلاس 2a AHA). عوامل مرتبط با نتایج موفقیت‌آمیز ECPR شامل سن بیمار <70 سال، بسیج سریع تیم‌های ECMO و زمان‌های بدون جریان کوتاه است.
9. در بیماران با ثبات همودینامیک، دسترسی از طریق شریان رادیال برای آنژیوگرافی عروق کرونر ترجیح داده می‌شود. اگر MCS برنامه‌ریزی شده باشد، دسترسی از طریق شریان فمورال با هدایت سونوگرافی توصیه می‌شود. اگر مداخله کرونری از راه پوست انجام شود، مهار قابل اعتماد P2Y12 در شرایط پس از ایست می‌تواند شامل تیکاگرلور (احتمالاً خرد شده) یا کانگرلور وریدی باشد.
10. ملاحظات مهم برای مدیریت بخش مراقبت‌های ویژه پس از ایست قلبی در دستورالعمل‌های AHA 2020 برای CPR و مراقبت‌های قلبی عروقی اورژانسی خلاصه شده است. این موارد شامل مدیریت دمای هدفمند، یا خنک‌سازی، برای بیماران با ROSC پس از OHCA که دستورات را دنبال نمی‌کنند، و حفظ دمای ثابت بین 32°C و 36°C برای ≥24 ساعت است.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001199