مدیریت پری‌اپرتیو داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOACs): نکات کلیدی
نکات کلیدی زیر از یک بررسی در مورد مدیریت پری‌اپرتیو بیماران مصرف‌کننده داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOACs) آورده شده است:
- DOACs، از جمله آپیکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و ریواروکسابان، داروهای ضد انعقاد خوراکی اصلی برای شرایط ترومبوآمبولیک شایع، از جمله فیبریلاسیون دهلیزی و ترومبوآمبولیسم وریدی هستند.
- نیمه‌عمر حذف برای مهارکننده‌های خوراکی فاکتور Xa (آپیکسابان، ادوکسابان، ریواروکسابان) در بیماران با کلیرانس کراتینین (CrCl) ≥30 میلی‌لیتر در دقیقه، ۸ تا ۱۲ ساعت است. دابیگاتران (مهارکننده مستقیم ترومبین خوراکی) در بیماران با CrCl ≥50 میلی‌لیتر در دقیقه نیمه‌عمری معادل ۱۰ تا ۱۴ ساعت و در بیماران با CrCl 30-49.9 میلی‌لیتر در دقیقه نیمه‌عمری معادل ۱۸ تا ۲۴ ساعت دارد. تمامی DOACs شروع اثر ضد انعقادی سریعی دارند و اوج اثر آن‌ها ۲ تا ۳ ساعت پس از مصرف است.
- تسهیل ارتباط بین اعضای مختلف تیم مراقبت‌های بهداشتی برای مدیریت ایمن پری‌اپرتیو داروهای ضد انعقاد حیاتی است. این ممکن است شامل استفاده از پروتکل‌های استاندارد تعبیه‌شده در پرونده سلامت الکترونیکی یا پشتیبانی از خدمات مدیریت داروهای ضد انعقاد (چه حضوری و چه مدل‌های مراقبت مجازی) باشد.
- هنگام انتخاب یک برنامه درمانی برای مدیریت پری‌اپرتیو DOAC، پزشکان باید خطر خونریزی را هم مرتبط با روش جراحی و هم بر اساس عوامل خطر بیمار (مانند سابقه خونریزی قبلی، سرطان فعال) طبقه‌بندی کنند.
- برای برخی از روش‌های با خطر خونریزی کم، مانند ابلیشن کاتتر فیبریلاسیون دهلیزی و کاشت دستگاه قلبی، ادامه درمان بدون وقفه DOAC به دلیل کاهش نرخ خونریزی شدید و ترومبوآمبولیسم سیستمیک، به توقف آن ترجیح داده می‌شود.
- برای بیمارانی که تحت عمل‌های با حداقل خطر خونریزی قرار می‌گیرند (مانند کشیدن دندان، برداشتن ضایعات پوستی)، توصیه می‌شود یک دوز واحد از DOAC را در روز یا شب قبل از عمل حذف کنند.
- برای بیمارانی که تحت عمل‌های با خطر خونریزی کم تا متوسط قرار می‌گیرند (مانند کوله‌سیستکتومی، ترمیم فتق اینگوینال)، توصیه می‌شود دوز DOAC را ۱ روز قبل از عمل (حدود ۳۰-۳۶ ساعت [حدود ۳ نیمه‌عمر]) حذف کنند تا اثر ضد انعقادی باقیمانده در زمان عمل به حداقل برسد.
- برای بیمارانی که تحت عمل‌های جراحی با خطر بالاتر قرار می‌گیرند (مانند تعویض مفصل اصلی، جراحی سرطان)، توصیه می‌شود مصرف مهارکننده فاکتور Xa (آپیکسابان، ادوکسابان، ریواروکسابان) را به مدت ۲ روز قبل از عمل (حدود ۶۰-۶۸ ساعت [حدود ۵ نیمه‌عمر]) متوقف کنند. برای بیمارانی که از دابیگاتران استفاده می‌کنند، باید دوز را ۲ تا ۴ روز قبل از عمل، بسته به عملکرد کلیوی پایه آن‌ها، متوقف کنند. این رویکرد در کارآزمایی آینده‌نگر PAUSE بر روی ۳۰۷ بیمار تحت درمان با DOAC که تحت عمل‌های جراحی قرار گرفتند، آزمایش شده و نرخ پایین خونریزی شدید را در تمام گروه‌ها نشان داده است.
- برای بیمارانی که تحت بی‌حسی یا اقدامات نوراکسیال قرار می‌گیرند، انجمن بیهوشی منطقه‌ای و پزشکی درد آمریکا توصیه می‌کند که مصرف DOACs برای مهارکننده‌های خوراکی فاکتور Xa (آپیکسابان، ادوکسابان، ریواروکسابان) به مدت ۳ روز قبل از عمل و برای دابیگاتران به مدت ۴ روز قبل از عمل قطع شود.
- پس از عمل جراحی، مصرف DOAC بر اساس خطر خونریزی مرتبط با عمل و عوامل خطر زمینه‌ای بیمار از سر گرفته می‌شود. معمولاً، DOACs ۱ تا ۳ روز پس از عمل، اما نه زودتر از ۲۴ ساعت پس از عمل، از سر گرفته می‌شوند.
- هیچ سطح DOAC به خوبی تثبیت شده‌ای وجود ندارد که با خطر خونریزی پری‌اپرتیو مطابقت داشته باشد. بنابراین، ارزیابی روتین قبل از عمل سطوح DOAC توسط دستورالعمل‌های انجمن‌های بزرگ (مانند کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا) توصیه نمی‌شود.
- نقشی برای هپارین یا هپارین با وزن مولکولی پایین در بیماران مصرف‌کننده داروهای DOAC وجود ندارد، زیرا تعداد روزهای بدون ضد انعقاد بسیار کم است. برای بیمارانی که تحت عمل جراحی با خطر خونریزی بالا قرار می‌گیرند (مانند جراحی تعویض مفصل اصلی)، هپارین پیشگیرانه می‌تواند پس از عمل تا زمان از سرگیری داروی DOAC در نظر گرفته شود.
- بیمارانی که تحت عمل‌های جراحی اورژانسی قرار می‌گیرند و از درمان DOAC استفاده می‌کنند، ممکن است خطر افزایش یافته خونریزی شدید (۱۷-۲۳٪) و ترومبوآمبولیسم شریانی (۷-۱۶٪) را تجربه کنند. کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین می‌توانند برای معکوس کردن اثر همه DOACs استفاده شوند. ایداروسیزوماب می‌تواند برای معکوس کردن دابیگاتران استفاده شود، در حالی که آندکسانت آلفا می‌تواند برای معکوس کردن مهارکننده‌های خوراکی فاکتور Xa (آپیکسابان، ادوکسابان و ریواروکسابان) استفاده شود. در برخی مطالعات استفاده از آندکسانت آلفا برای درمان خونریزی داخل جمجمه‌ای مرتبط با DOAC، نرخ بالایی از سکته مغزی ایسکمیک و حوادث ترومبوتیک در مقایسه با مراقبت معمول وجود داشت، که نشان می‌دهد این عامل باید با احتیاط استفاده شود و از سرگیری ضد انعقاد (چه با شدت پیشگیرانه و چه درمانی) باید در اسرع وقت آغاز شود.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2822177
