مراقبت بی‌هوشی از بیمار باردار مبتلا به بیماری قلبی عروقی: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از بیانیه علمی انجمن قلب آمریکا در مورد مراقبت بیهوشی از بیمار باردار مبتلا به بیماری قلبی عروقی (CVD) برگرفته شده است:

1. میزان مرگ و میر مادران در ایالات متحده همچنان از سایر کشورهای دارای منابع خوب فراتر است و بیماری‌های قلبی عروقی به عنوان علت اصلی ذکر شده است. برای رفع این کمبود، نویسندگان بر ارزش یک تیم مراقبتی چند رشته‌ای که شامل متخصصان زنان و زایمان، متخصصان قلب، پزشکان طب مادر و جنین، متخصصان بیهوشی، متخصصان مراقبت‌های ویژه، پرستاران متخصص و دیگران می‌شود، برای ارائه برنامه‌ریزی و مراقبت جامع به بیماران باردار مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی مادرزادی یا اکتسابی تأکید می‌کنند. در طول دوره حوالی زایمان، متخصص بیهوشی نقش رهبری کلیدی را در تیم مراقبت بر عهده می‌گیرد.
2. ابزارهای طبقه‌بندی خطر، از جمله نمره اصلاح‌شده سازمان جهانی بهداشت (mWHO) برای مادران، برای تصمیم‌گیری در تریاژ مفید هستند، اما محدودیت‌های مهمی در این ابزارها وجود دارد. نمرات mWHO مادران از داده‌های سطح جمعیت مشتق شده‌اند و ویژگی‌های کمی مانند گرادیان دریچه‌ها را که منعکس‌کننده خطر بیمار فردی است، در نظر نمی‌گیرند. شرایط کلاس III خطر مرگ و میر را به طور قابل توجهی بالا می‌برد و شرایط کلاس IV خطر بسیار بالایی برای مرگ و میر مادران دارد. برنامه مراقبت حوالی زایمان باید در صورت امکان زودتر، معمولاً بین ۲۰ تا ۲۸ هفته، ایجاد شود و به وضوح در پرونده پزشکی بیمار برای ارتباط شفاف مستند گردد. توصیه برای بیماران کلاس III و IV زایمان در یک مرکز مراقبت سطح IV مادران است.
3. روش زایمان: تصمیم‌گیری مشترک در مورد روش زایمان در تمام بیماران مامایی مهم است، اما در بیماران با خطر بالای عوارض و مرگ و میر اهمیت بیشتری دارد. زایمان واژینال روش ارجح برای اکثر زنان مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی است، زیرا با از دست دادن خون کمتر، عفونت‌های زخم کمتر، حوادث ترومبوآمبولیک کمتر، و نوسانات همودینامیک تدریجی‌تر همراه است. مرحله دوم با کمک باید در بیمارانی در نظر گرفته شود که مانور والسالوا طولانی‌مدت ممکن است خطر وخامت بالینی را به دلیل نوسان در پیش‌بار (اختلال شدید عملکرد بطنی، فونتان، یا پرفشاری خون شریان ریوی) یا افزایش ناگهانی تنش برشی (آئورتوپاتی پرخطر) ایجاد کند. زایمان سزارین ممکن است زمانی مناسب باشد که خطر بالای دکمپانساسیون قریب‌الوقوع مادر وجود دارد، یا زمانی که زایمان سریع‌تر هماهنگی مداخلات پس از زایمان (از جمله والولوپلاستی یا حمایت مکانیکی گردش خون) را تسهیل می‌کند. متخصص بیهوشی باید تیم مراقبت را در مورد حداقل فاصله زمانی مورد نیاز برای قطع داروهای ضد انعقاد که امکان انجام ایمن بیهوشی نوراکسیال را فراهم می‌کند، مطابق با دستورالعمل‌های انجمن بیهوشی منطقه‌ای آمریکا، راهنمایی کند.
4. بیهوشی برای زایمان واژینال: بی‌دردی نوراکسیال در زایمان باعث کاهش اپی‌نفرین و نوراپی‌نفرین پلاسما مادر می‌شود، و از قرار دادن اپیدورال در اوایل زایمان در هنگام شروع انقباضات دردناک حمایت می‌کند. یک کاتتر اپیدورال با عملکرد خوب، مسیری برای تبدیل به بیهوشی جراحی در صورت لزوم سزارین اورژانسی فراهم می‌کند. در صورتی که کاتتر اپیدورال بی‌دردی کافی برای زایمان فراهم نکند، باید به سرعت تعویض شود. استفاده از سالین به جای هوا برای تکنیک از دست دادن مقاومت ممکن است خطر آمبولی هوای وریدی را در صورت قرار گرفتن سوزن داخل عروق کاهش دهد. نسبت خطر-منفعت دوز آزمایشی سنتی اپیدورال (لیدوکائین با اپی‌نفرین) باید با دقت در نظر گرفته شود. داروی اپیدورال باید به آرامی و طی حداقل ۱۰-۲۰ دقیقه تیتر شود تا خطر افت فشار خون ناشی از برداشتن تون سمپاتیک به حداقل برسد.
5. بیهوشی برای زایمان سزارین: بیهوشی نوراکسیال معمولاً به بیهوشی عمومی ترجیح داده می‌شود، اما موارد استفاده از بیهوشی عمومی شامل دکمپانساسیون قلبی ریوی که نیاز به لوله‌گذاری تراشه دارد، عدم تحمل پوزیشن طاق‌باز توسط مادر، ضد انعقاد همزمان، تعداد پلاکت ناکافی، یا امتناع مادر از انجام روش نوراکسیال است. 
6. مانیتورینگ و مدیریت: داروهای مورد استفاده در حین زایمان ممکن است تأثیرات مضری بر گردش خون بیمار مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی داشته باشند. سولفات منیزیم منجر به افت فشار خون می‌شود و تربوتالین باعث تاکی‌کاردی و افزایش انقباض‌پذیری میوکارد می‌شود. حفظ پس‌بار کافی برای حفظ خون‌رسانی کرونری در بیماران مبتلا به هیپرتروفی بطن چپ (LV)، ضایعات دریچه‌ای تنگی‌زا، انسداد مسیر خروجی LV، یا پرفشاری خون ریوی ضروری است. کاهش پس‌بار ممکن است منجر به هیپوکسمی در بیماران دارای شانت داخل قلبی شود، و اصلاح سریع با وازوپرسورها بسیار حیاتی است. بیماری دریچه‌ای نارسایی بدون تنگی قابل توجه ممکن است با اتساع بطنی همراه باشد و مستلزم اجتناب از برادی‌کاردی یا پرفشاری خون است. پایش فشار شریانی در بیماران mWHO کلاس III-IV استاندارد است، و دسترسی و پایش فشار ورید مرکزی عمدتاً برای موارد دکمپانساسیون قلبی ریوی از جمله نارسایی بطن راست (RV) که نیاز به تیتر وازوپرسورها، اینوتروپ‌ها یا گشادکننده‌های عروق ریوی دارد، محفوظ است، اما ممکن است در بیماران با دسترسی عروقی محیطی محدود نیز مورد نیاز باشد. استفاده از سونوگرافی قلبی متمرکز برای ارزیابی شرایطی از جمله وضعیت حجم، عملکرد کلی LV و RV، ناهنجاری‌های منطقه‌ای حرکت دیواره، و افیوژن پریکارد نشان داده شده است که زمان تشخیص و درمان را کاهش می‌دهد.
7. پیشگیری و مدیریت خونریزی پس از زایمان (PPH): انفوزیون وریدی اکسی‌توسین یک داروی یوتِروتُنیک خط اول است که برای پیشگیری از PPH استفاده می‌شود. با این حال، تجویز بولوس یا نرخ‌های انفوزیون بیش از ED95 عوارض جانبی از جمله افت فشار خون را بدون ایجاد مزیت بالینی اضافی ایجاد می‌کند. داروهای یوتِروتُنیک خط دوم (کارباپروست، متیل‌ارگونوین) عوارض جانبی عروقی و ریوی ایجاد می‌کنند که ممکن است بر بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی تأثیر منفی بگذارد و عموماً از آنها اجتناب می‌شود. استفاده از مانورهای مامایی از جمله بخیه‌های فشاری رحم یا قرار دادن بالون باکری باید زودتر در نظر گرفته شود. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و دوسوکور بزرگ (بیش از ۲۰,۰۰۰ بیمار) بر روی بیماران مبتلا به PPH نشان داد که استفاده از ترانگزامیک اسید ضد فیبرینولیتیک در یک پنجره ۳ ساعته، مرگ و میر ناشی از خونریزی را بدون افزایش بروز ترومبوز کاهش داد (به استثنای بیماران دارای استنت کرونری یا ایست قلبی).
8. اکسیژناسیون غشایی برون پیکری (ECMO) ممکن است آخرین خط حمایت برای هیپوکسمی شدید و مقاوم به درمان (ECMO وریدی-وریدی) یا نارسایی بطنی (ECMO شریانی-وریدی) را فراهم کند و به نظر می‌رسد در صورت استفاده زودهنگام در یک بحران بالینی، بقا را بهبود می‌بخشد. در صورت پیش‌بینی نیاز به ECMO، باید از قبل به جراح قلب و عروق و پرفیوژنیست اطلاع داده شود.
9. مراقبت پس از بهبودی: ابتکاراتی برای کمک به پزشکان در تشخیص علائم بیماری‌های قلبی عروقی تشخیص داده نشده یا جدید ایجاد شده است. ارزیابی فوری برای ضربان قلب بیش از ۱۲۰ ضربه در دقیقه، SpO2 کمتر یا مساوی ۹۵%، نرخ تنفس بیش از ۲۵، فشار خون سیستولیک بیش از ۱۶۰ میلی‌متر جیوه، یا تنگی نفس با حداقل تلاش توصیه می‌شود. ایست قلبی مادر در ۸.۵ از هر ۱۰۰,۰۰۰ زایمان رخ می‌دهد. علل اصلی ایست قلبی شامل خونریزی (۳۸.۱%)، نارسایی قلبی یا انفارکتوس میوکارد (۱۵.۲%)، آمبولی مایع آمنیوتیک (۱۳.۳%)، و سپسیس (۱۱.۲%) است. متخصص بیهوشی نقش‌های متعددی به عنوان رهبر تیم کد دارد. احیا باید به روشی مشابه آنچه توسط AHA برای بیماران بزرگسال توصیه شده است (با همان نسبت‌های فشرده‌سازی-تهویه، استفاده از تخته پشتی، حمایت راه هوایی، دارو، و الگوریتم‌های دفیبریلاسیون)، با برخی ویژگی‌های اضافه شده، انجام شود. تفاوت‌های کلیدی برای بیمار باردار شامل جابجایی رحم به سمت چپ و آمادگی برای زایمان جنین همزمان با تلاش‌های اولیه احیا است. سزارین پری‌مورتِم باید ظرف ۴-۵ دقیقه پس از ایست قلبی انجام شود اگر رحم تا یا بالاتر از ارتفاع ناف گسترش یافته باشد (حدود ۲۰ هفته بارداری). 
10. مسیرهای آینده: مراقبت بهینه از بیمار مامایی مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی در بسیاری از شرایط خاص به خوبی تعریف نشده است. سوالات بی‌پاسخ متعددی وجود دارد که از مطالعه رسمی بهره‌مند خواهند شد. داده‌های ثبت چندمرکزی به عنوان یک منبع اطلاعاتی بالقوه ذکر شده است. بحث در مورد گسترش آموزش رزیدنتی بیهوشی برای شامل تأکید بیشتر بر رشته کاردیو-مامایی توسط نویسندگان پیشنهاد شده است.