مقایسه دستورالعمل‌های بیماری دریچه‌ای قلب: نکات کلیدی

در ادامه، نکات کلیدی قابل توجه از سندی که دستورالعمل‌های آمریکایی (ACC/AHA) و اروپایی (ESC/EACTS) را برای مدیریت بیماری‌های دریچه‌ای قلب مقایسه می‌کند، آورده شده است:

1. این مقاله مروری که به نمایندگی از کنسرسیوم EuroValve تهیه شده است، تفاوت‌های کلیدی بین دستورالعمل‌های بیماری‌های دریچه‌ای قلب کالج کاردیولوژی آمریکا/انجمن قلب آمریکا (ACC/AHA) در سال 2020 و انجمن قلب اروپا/انجمن جراحی قلب و قفسه سینه اروپا (ESC/EACTS) در سال 2021 را برجسته می‌کند. بیشتر اختلافات در مناطقی با داده‌های ناکافی یا متناقض رخ می‌دهد. نویسندگان بر نیاز به ادامه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی کنترل‌شده و به‌روزرسانی به موقع دستورالعمل‌ها (هر 5-6 سال) بر اساس شواهد در حال تحول سریع تأکید می‌کنند.
2. تنگی شدید دریچه آئورت (AS): دستورالعمل‌های ACC/AHA و ESC/EACTS تا حد زیادی در مورد تعاریف AS شدید و زمان‌بندی مداخله برای تعویض دریچه آئورت (AVR) توافق دارند. با این حال، مقادیر آستانه کسر جهشی بطن چپ (LVEF) برای مداخله در بیماران بدون علامت با AS شدید تا حدی متفاوت است. هر دو دستورالعمل بیان می‌کنند که LVEF <50% یک نشانه کلاس I برای AVR است. دستورالعمل‌های ESC/EACTS بیان می‌کنند که LVEF <55% یک نشانه کلاس IIa برای AVR است، در حالی که دستورالعمل‌های ACC/AHA بیان می‌کنند که LVEF <60% با کاهش طولی LVEF در طی 3 مطالعه تصویربرداری متوالی، یک نشانه کلاس IIb است. 
3. تعویض جراحی دریچه آئورت (SAVR) در مقابل کاشت دریچه آئورت از طریق کاتتر (TAVI) برای AS شدید: دستورالعمل‌های ACC/AHA، SAVR را در بیماران <65 سال و با امید به زندگی >20 سال، TAVI را در افراد >80 سال یا با امید به زندگی <10 سال (در صورت امکان دسترسی از طریق فمورال)، و تصمیم‌گیری مشترک را برای بیماران 65-80 سال توصیه می‌کنند. دستورالعمل‌های ESC/EACTS، SAVR را برای بیماران <75 سال با پیش‌بینی خطر مرگ و میر توسط انجمن جراحان قفسه سینه (STS-PROM)/EuroScore <4، و TAVI را برای افراد >75 سال یا با STS-PROM/EuroScore >8 (و برای کاندیداهای غیرجراحی) توصیه می‌کنند.
4. نارسایی شدید مزمن دریچه آئورت (AR): هر دو دستورالعمل شامل یک توصیه کلاس I برای مداخله در AR شدید علامت‌دار هستند. برای بیماران بدون علامت، دستورالعمل‌های ACC/AHA شامل یک نشانه کلاس I برای AVR در بیماران با LVEF ≤55% است، در حالی که این یک نشانه کلاس IIb در دستورالعمل‌های ESC/EACTS است؛ هر دو دستورالعمل بیان می‌کنند که LVEF ≤50% یک نشانه کلاس I برای AVR است. هر دو دستورالعمل جراحی را برای بیماران بدون علامت با AR شدید و قطر سیستولیک نهایی بطن چپ (LVESD) >50 میلی‌متر یا >25 میلی‌متر بر متر مربع (دستورالعمل‌های ACC/AHA، کلاس I؛ دستورالعمل‌های ESC/EACTS، کلاس IIa) توصیه می‌کنند. دستورالعمل‌های ACC/AHA بیان می‌کنند که TAVI در بیماران با AR ایزوله که در معرض خطر جراحی پایین هستند، توصیه نمی‌شود (کلاس III). 
5. نارسایی شدید مزمن اولیه دریچه میترال (MR): هر دو مجموعه دستورالعمل شامل توصیه‌های کلاس I برای جراحی بیماران علامت‌دار و برای بیماران با LVEF <60% و/یا LVESD ≥40 میلی‌متر هستند. ترمیم دریچه میترال عموماً بر تعویض دریچه میترال ترجیح داده می‌شود. هر دو سند بیان می‌کنند که ترمیم دریچه میترال لبه به لبه از طریق کاتتر (TEER) باید برای بیماران علامت‌دار با MR اولیه تنها در صورتی در نظر گرفته شود که آناتومی مساعد باشد و خطر جراحی بالا یا غیرقابل قبول باشد (دستورالعمل‌های ACC/AHA، کلاس IIa؛ دستورالعمل‌های ESC/EACTS، کلاس IIb).
6. نارسایی ثانویه دریچه میترال (SMR): هر دو مجموعه دستورالعمل بر اهمیت درمان دارویی هدایت‌شده توسط دستورالعمل و مدیریت توسط تیم قلب در این شرایط تأکید می‌کنند. قابل توجه است که دستورالعمل‌های ACC/AHA هیچ توصیه کلاس I برای مداخله جراحی یا رویه‌ای ندارند. دستورالعمل‌های ESC/EACTS شامل یک توصیه کلاس I برای مداخله جراحی برای SMR شدید در بیماران تحت عمل جراحی بای‌پس عروق کرونر (CABG) یا سایر جراحی‌های قلبی هستند؛ این یک توصیه کلاس IIa در دستورالعمل‌های ACC/AHA است. توصیه‌ها برای TEER در SMR شدید علامت‌دار به طور قابل توجهی متفاوت است. دستورالعمل‌های ACC/AHA بر آناتومی مساعد بر اساس کارآزمایی COAPT (توصیه کلاس IIa برای بیماران با LVEF 20-50%، LVESD ≤70 میلی‌متر و فشار سیستولیک شریان ریوی ≤70 میلی‌متر جیوه) تأکید می‌کنند. دستورالعمل‌های ESC/EACTS رویکرد کلی‌تری را اتخاذ کرده و توصیه می‌کنند TEER در بیمارانی که واجد شرایط جراحی نیستند و احتمالاً به درمان پاسخ می‌دهند، با در نظر گرفتن داده‌های کارآزمایی‌های COAPT و MITRA-FR (توصیه کلاس IIa) در نظر گرفته شود. دستورالعمل‌های ESC/EACTS همچنین TEER را به عنوان یک گزینه برای بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته قلبی پیشنهاد می‌کنند، مشروط بر اینکه دستگاه کمک‌کننده بطن چپ و پیوند قلب نیز در نظر گرفته شده باشند (توصیه کلاس IIb)، اگرچه آنها بیان می‌کنند که مداخله دریچه‌ای عموماً گزینه‌ای برای بیماران با LVEF <15% نیست.
7. نارسایی دریچه سه‌لتی (TR): هر دو سند شامل یک توصیه کلاس I برای جراحی دریچه سه‌لتی در زمان جراحی دریچه سمت چپ در بیماران با TR شدید هستند. این تنها توصیه کلاس I برای مداخله جراحی برای TR در دستورالعمل‌های ACC/AHA است. دستورالعمل‌های ESC/EACTS شامل یک توصیه کلاس I برای جراحی در بیماران علامت‌دار با TR اولیه شدید است، مشروط بر اینکه اختلال شدید بطن راست وجود نداشته باشد. دستورالعمل‌های ACC/AHA شامل یک توصیه کلاس IIa برای جراحی برای TR اولیه شدید در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی راست هستند. دستورالعمل‌های ACC/AHA به طور خاص به ترمیم دریچه سه‌لتی از طریق کاتتر نمی‌پردازند، در حالی که دستورالعمل‌های ESC/EACTS یک توصیه کلاس IIb برای در نظر گرفتن ترمیم از طریق کاتتر در بیماران غیرقابل جراحی در مراکز دریچه قلب با تخصص اختصاصی ارائه می‌دهند.
8. دریچه‌های مصنوعی: هر دو مجموعه دستورالعمل بر اهمیت تصمیم‌گیری مشترک برای انتخاب دریچه، و همچنین پیگیری مادام‌العمر پس از جراحی تأکید می‌کنند. دستورالعمل‌های ESC/EACTS توصیه می‌کنند که پروتزهای مکانیکی برای موقعیت آئورت در بیماران <60 سال در نظر گرفته شود، در حالی که دستورالعمل‌های ACC/AHA پروتزهای مکانیکی آئورت را برای بیماران <50 سال و AVR مکانیکی یا بیولوژیکی را در بیماران 50-65 سال، بر اساس تصمیم‌گیری مشترک و عوامل فردی بیمار (همه توصیه‌های کلاس IIa) توصیه می‌کنند. برای موقعیت میترال، هر دو مجموعه دستورالعمل توصیه می‌کنند که پروتزهای مکانیکی در بیماران <65 سال در نظر گرفته شود (توصیه کلاس IIa).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.05.061?_ga=2.66627886.1261034359.1719507113-231324681.1714657197