مقایسه رهنمودهای آمبولی ریه: نکات کلیدی

در ادامه، نکات کلیدی که باید از یک بررسی مقایسه‌ای توصیه‌های دستورالعمل‌های بالینی بین‌المللی برای آمبولی حاد ریه (PE) به خاطر بسپارید، آورده شده است:

1. این بررسی، دستورالعمل‌ها و سایر توصیه‌های انجمن‌های مختلف از جمله انجمن قلب و عروق اروپا و انجمن تنفسی اروپا (ESC/ERS)، کنسرسیوم تیم پاسخ به آمبولی ریه (PERT)، کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا (CHEST)، انجمن قلب آمریکا (AHA)، انجمن هماتولوژی آمریکا (ASH) و مؤسسات ملی سلامت و مراقبت عالی (NICE) را مقایسه کرده است.
2. اکثر دستورالعمل‌های فعلی بر ارزیابی اولیه بیمار با استفاده از نمرات معتبر احتمال پیش‌آزمون، مانند نمرات ولز یا ژنو، تأکید دارند. همه آن‌ها آزمایش D-دایمر را برای رد آمبولی حاد ریه در موارد با احتمال پیش‌آزمون غیربالا توصیه می‌کنند. ESC/ERS و PERT استفاده از حد برش D-دایمر تنظیم‌شده بر اساس سن یا تطبیق‌یافته با احتمال را پیشنهاد می‌کنند. NICE و ASH استفاده از حد برش تنظیم‌شده بر اساس سن را برای بیماران بالای 50 سال پیشنهاد می‌کنند. ASH، NICE و PERT استفاده از معیارهای رد آمبولی ریه (PERC) را در بیماران با احتمال پیش‌آزمون پایین پیشنهاد می‌کنند. ESC/ERS معیارهای PERC را در بر نمی‌گیرد و اشاره می‌کند که شواهد برای استفاده از آن محدود است.
3. توصیه‌های تصویربرداری برای تشخیص متفاوت است. ESC/ERS، NICE و PERT آنژیوگرافی ریوی با توموگرافی کامپیوتری (CTPA) را به عنوان خط اول برای تشخیص آمبولی حاد ریه توصیه می‌کنند. ASH استفاده از اسکن‌های ریوی تهویه/پرفیوژن (V/Q) را به جای CTPA برای کاهش قرار گرفتن در معرض اشعه، زمانی که این کار می‌تواند به سرعت انجام و به صورت تخصصی تفسیر شود، توصیه می‌کند.
4. در دوران بارداری، دستورالعمل‌های ESC/ERS تأکید می‌کنند که تشخیص PE باید در حضور احتمال پیش‌آزمون بالا (نمره ژنو) یا احتمال متوسط/پایین با آزمایش D-دایمر مثبت در نظر گرفته شود. آن‌ها CTPA را برای تصویربرداری تشخیصی بیشتر، با استفاده از پروتکل اشعه با دوز پایین، توصیه می‌کنند. دستورالعمل‌های ESC/ERS استفاده از استراتژی‌های سفارشی، مانند الگوریتم YEARS اصلاح‌شده، را برای محدود کردن استفاده از CTPAها پیشنهاد می‌کنند. ASH استفاده از اسکن V/Q را به عنوان روش اصلی تصویربرداری در بیماران باردار که برای PE حاد ارزیابی می‌شوند، پیشنهاد می‌کند.
5. برای تشخیص اختلال عملکرد بطن راست (RV)، دستورالعمل‌های ESC/ERS استفاده از اکوکاردیوگرام جامع با نسبت قطر بطن راست/بطن چپ (RV/LV) ≥1.0 و حرکت سیستولیک صفحه حلقوی تریکوسپید (TAPSE) کمتر از 16 میلی‌متر را پیشنهاد می‌کنند. آن‌ها همچنین استفاده از CTPA RV/LV ≥1.0 را برای تعریف اختلال عملکرد RV پیشنهاد می‌کنند. AHA معیارهای نسبت RV/LV مشابهی برای هر دو اکوکاردیوگرافی و CTPA دارد، در حالی که سند PERT تعاریف خاصی را تأیید نمی‌کند. CHEST، ASH و NICE توصیه‌های خاصی برای ارزیابی اختلال عملکرد RV ارائه نمی‌دهند.
6. استفاده از نمرات پیش‌آگهی معتبر (مانند شاخص شدت PE [PESI]، PESI ساده‌شده) توسط ESC/ERS، PERT و ASH تأیید شده است. ESC/ERS و CHEST همچنین ارزیابی اندازه و عملکرد RV را برای شناسایی بیماران کم‌خطر با آمبولی حاد ریه توصیه می‌کنند.
7. AHA و ASH تشخیص PE با خطر متوسط را زمانی که اختلال عملکرد یا فشار RV تشخیص داده می‌شود، توصیه می‌کنند، در حالی که ESC/ERS و PERT این گروه را بر اساس ناهنجاری‌های ترکیبی تصویربرداری و بیومارکر (تروپونین قلبی) به دسته‌های خطر متوسط-پایین و متوسط-بالا تقسیم می‌کنند.
8. مراقبت در منزل و ترخیص زودهنگام برای بیماران آمبولی حاد ریه با خطر پایین توسط دستورالعمل‌های ESC/ERS، CHEST، NICE و ASH حمایت می‌شود. ESC/ERS و ASH استفاده از نمرات بالینی (مانند PESI، PESI ساده‌شده، معیارهای هستیا) را پیشنهاد می‌کنند. CHEST استفاده از داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOAC) را برای تسهیل مراقبت در منزل پیشنهاد می‌کند.
9. تیم‌های پاسخ به آمبولی ریه چندتخصصی توسط ESC/ERS و PERT توصیه می‌شوند. با این حال، این دستورالعمل‌ها مشخص نمی‌کنند که کدام فوق‌تخصص‌ها مورد نیاز هستند. ASH استفاده فزاینده از تیم‌های پاسخ به آمبولی ریه را به همراه فقدان شواهد با کیفیت بالا که نشان‌دهنده بهبود نتایج باشد، تأیید می‌کند.
10. ESC/ERS شروع درمان ضد انعقاد با هپارین بدون جزء (UFH) را در بیماران با آمبولی ریه مشکوک به خطر بالا توصیه می‌کند. ESC/ERS، PERT و NICE، UFH را برای آمبولی ریه با بی‌ثباتی همودینامیک در صورتی که درمان‌های پیشرفته (مانند برداشتن لخته، فیبرینولیز یا جراحی) در نظر گرفته می‌شوند، توصیه می‌کنند. با این حال، شواهد اخیر نشان داده است که هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) با دوز ثابت، در مقایسه با UFH، با بروز کمتر ترومبوآمبولیسم وریدی (VTE) عودکننده و خونریزی عمده همراه است.
11. در بیماران مبتلا به سرطان غیرگوارشی (GI) و PE که به UFH نیاز ندارند، CHEST و NICE استفاده از DOAC را به جای LMWH توصیه می‌کنند. ESC/ERS و ASH استفاده از DOAC یا LMWH را توصیه می‌کنند. CHEST آپیکسابان یا LMWH را در بیماران مبتلا به بدخیمی گوارشی لومنی توصیه می‌کند. ESC/ERS LMWH را در بیماران باردار با آمبولی حاد ریه توصیه می‌کند.
12. ESC/ERS پیشنهاد می‌کند که یک چالش مایع متوسط در بیماران با فشار ورید مرکزی پایین، با هدایت پایش تهاجمی، اولتراسوند یا پایش بالینی، منطقی است. این دستورالعمل‌ها استفاده از دیورتیک را در بیماران با فشار خون طبیعی و آمبولی ریه با خطر متوسط مورد بحث قرار نمی‌دهند. تعریف جهانی برای شوک در آمبولی حاد ریه وجود ندارد.
13. همه دستورالعمل‌ها فیبرینولیز را در بیماران با آمبولی ریه پرخطر توصیه می‌کنند. همه دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که از استفاده روتین فیبرینولیز سیستمیک در آمبولی ریه با خطر متوسط-بالا (تسلیم‌شونده) به دلیل خطر خونریزی عمده (به ویژه خونریزی داخل جمجمه) خودداری شود.
14. همه دستورالعمل‌ها استفاده از مداخلات هدایت‌شده با کاتتر را به عنوان درمان نجات‌بخش پس از شکست ترومبولیز سیستمیک یا در افراد با خطر بالای خونریزی پیشنهاد می‌کنند. NICE پیشنهاد می‌کند که آمبولکتومی مبتنی بر کاتتر باید در چارچوب پروتکل‌های تحقیقاتی مورد استفاده قرار گیرد، به دلیل فقدان داده‌های کارآزمایی بالینی.
15. شایع‌ترین اندیکاسیون مورد توافق برای قرار دادن فیلتر ورید اجوف تحتانی در تمام دستورالعمل‌ها، برای بیماران مبتلا به آمبولی حاد ریه و منع مطلق مصرف ضد انعقاد سیستمیک است. سناریوهای دیگر، ناهمگونی قابل توجهی در توصیه‌های دستورالعمل‌ها دارند.
16. ESC/ERS و PERT یک ویزیت پیگیری 3-6 ماه پس از ترخیص از بیمارستان را توصیه می‌کنند. ESC/ERS، AHA و PERT استفاده از تصویربرداری غیرتهاجمی (مانند اکوکاردیوگرافی، تست‌های پیاده‌روی 6 دقیقه‌ای، تست ورزش قلبی ریوی) را برای ارزیابی وجود فشار خون ریوی، به ویژه در بیماران با تنگی نفس مداوم یا تحمل ورزش مختل شده بیش از 3 ماه پس از آمبولی حاد ریه، حمایت می‌کنند. ESC/ERS، PERT و AHA ارجاع به مرکز فشار خون ریوی را برای مدیریت بیشتر توصیه می‌کنند.
17. ESC/ERS، ASH و CHEST حداقل 3 ماه درمان ضد انعقاد درمانی را برای درمان اولیه آمبولی حاد ریه توصیه می‌کنند. ESC/ERS درمان ضد انعقاد طولانی‌مدت را فراتر از 3 ماه برای بیماران با عوامل خطر پایدار یا جزئی گذرا توصیه می‌کند. ASH توصیه می‌کند که درمان ضد انعقاد پس از درمان اولیه برای بیماران با عوامل خطر تحریک‌کننده گذرا متوقف شود. ESC/ERS و CHEST کاهش دوز DOAC را برای درمان طولانی‌مدت (پیشگیری ثانویه) پیشنهاد می‌کنند، در حالی که ASH در این مرحله دوز کامل یا کاهش‌یافته را پیشنهاد می‌کند.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.07.044?_ga=2.83122774.1332903944.1728556230-1515867254.1727705027