پیامدهای قطع درمان دارویی در نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF): نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از یک بررسی پیشرفته در مورد پیامدهای قطع درمان دارویی طولانی‌مدت در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) قابل یادآوری است:

1. درمان دارویی هدایت‌شده با دستورالعمل (GDMT) توسط تمامی دستورالعمل‌های بالینی برای بیماران HFrEF توصیه می‌شود، که توسط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده که اثربخشی آن‌ها را اثبات می‌کنند، پشتیبانی می‌شود. با این حال، مزایای پایدار ادامه درمان دارویی در نارسایی قلبی به طور ایده‌آل توسط کارآزمایی‌های قطع دارو مورد بررسی قرار می‌گیرد. 
2. قطع درمان دارویی در بیماران نارسایی قلبی می‌تواند با چهار نوع پاسخ همراه باشد. نوع اول با تحمل به دارو در حین درمان و عدم تغییرات بالینی با قطع دارو همراه است. این مورد با انفوزیون مداوم نیتروگلیسیرین یا مصرف خوراکی نیتروگلیسیرین بدون دوره مناسب بدون نیترات در تجویز مشاهده می‌شود. همچنین برای بیماران نارسایی قلبی که درمان تک‌دارویی هیدرالازین، مهارکننده‌های گیرنده آلفا مانند پرازوسین و محرک‌های بتا-آدرنرژیک مانند دوبوتامین را دریافت می‌کنند، مشاهده شده است.
3. نوع دوم پاسخ به قطع دارو با تحمل به دارو در حین درمان همراه است، اما با بدتر شدن بازگشتی وضعیت بالینی پس از قطع. این مورد با نیتروپروساید وریدی به دلیل فعال شدن مکانیسم‌های ضدتنظیمی در حین انفوزیون که منجر به از دست دادن پاسخ به عامل می‌شود، مشاهده شده است. با این حال، با قطع نیتروپروساید، این مکانیسم‌های ضدتنظیمی بدون کنترل می‌مانند و منجر به بدتر شدن وضعیت بالینی می‌شوند. 
4. با برخی عوامل، مزایای کوتاه‌مدت در نارسایی قلبی مشاهده می‌شود، اما آنها خطر بلندمدت بدتر شدن عملکرد قلبی را با افزایش cAMP درون‌سلولی یا سایر مکانیسم‌های افزایش‌دهنده کلسیم درون‌سلولی افزایش می‌دهند. این مورد با فلوسکوئینان، یک اینودیلیتور که به طور موقت برای استفاده در ایالات متحده تأیید شده بود، به دلیل آزمایشی که افزایش خطر مرگ و میر با این عامل را نشان داد، مشاهده شده است، اما قطع دارو وضعیت بالینی بیماران را بدتر کرد. پاسخ مشابه با سایر اینودیلیتورها مانند آترینون و میلرینون نیز مشاهده شده است. بنابراین، بدتر شدن وضعیت بالینی پس از قطع این عوامل، به طور قابل اعتمادی نشان‌دهنده این نیست که دارو اثر مفید بلندمدتی دارد. 
5. چندین دارو اثر مفید پایداری را نشان می‌دهند که با قطع دارو از بین می‌رود. چندین کارآزمایی قبلی (PROVED, RADIANCE, DIG, Milrinone Multicenter Trial, و Captopril-Digoxin Multicenter Trial) که دیگوکسین را در برابر دارونما ارزیابی کرده‌اند، نشان می‌دهند که دیگوکسین مزایای بلندمدتی دارد که پس از قطع از بین می‌روند و منجر به بدتر شدن کیفیت زندگی و ظرفیت ورزشی می‌شوند. با این حال، تمامی این مطالعات در بیماران دریافت‌کننده بتا-بلاکر نبودند و کارآزمایی‌های در حال انجام برای ارزیابی اثربخشی دیگوکسین در بیماران تحت GDMT HFrEF معاصر وجود دارد.
6. کارآزمایی‌هایی که قطع دیورتیک را ارزیابی می‌کنند، بدتر شدن علائم با احتباس مایعات را نشان می‌دهند، به ویژه در بیمارانی که بیش از ۸۰ میلی‌گرم فوروزماید روزانه مصرف می‌کنند. برای بیماران با دوزهای پایین‌تر دیورتیک، تثبیت ممکن است با آنتاگونیست‌های نوروهورمونی امکان‌پذیر باشد، اما مطالعات بزرگ‌تر و طولانی‌مدت برای اثبات قطعی این موضوع مورد نیاز است. 
7. نویسندگان اشاره می‌کنند که داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بالینی بزرگ که مزایای بلندمدت پایدار از GDMT فعلی را نشان می‌دهند، کمبود دارند. مطالعه TRED-HF قطع تدریجی GDMT را در ۵۱ بیمار بدون علامت با EF بهبود یافته به صورت تصادفی انجام داد، که نشان داد بیماران بیشتری در گروه قطع دارو به نقطه پایانی اولیه شامل کاهش بیش از ۱۰ درصدی EF، افزایش بیش از ۱۰ درصدی در ابعاد دیاستولیک انتهایی بطن چپ، یا افزایش دو برابری در سطوح پپتید ناتریورتیک نوع B (BNP) یا وخامت بالینی رسیدند. 
8. مطالعات کوچک‌تر، کنترل‌نشده و اولیه نشان می‌دهند که قطع بتا-بلاکرها و آنتاگونیست‌های آنژیوتانسین با بدتر شدن علائم همراه است. داده‌های مشاهده‌ای نشان می‌دهند که قطع GDMT با بدتر شدن پیامدها مرتبط است. اگرچه تأثیر عوامل مخدوش‌کننده هرگز نمی‌تواند در چنین مطالعاتی کاملاً حذف شود، این داده‌ها نشان‌دهنده بدتر شدن وضعیت عملکردی و برگشت عملکرد بهبود یافته بطنی با قطع مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین/نپریلیسین و آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید است. قطع بتا-بلاکرها با افزایش خطر مرگ و بستری شدن در بیمارستان همراه بود. این داده‌ها بر تأکید مداوم بر شروع GDMT و اجتناب از وقفه‌های کوتاه‌مدت در درمان با آنها تأکید دارند. 
9. در یک مطالعه باز بر روی دریافت‌کنندگان درمان هم‌زمان‌سازی قلبی که EF آنها نرمال شده بود، بیماران به گروه‌های کنترل، قطع بتا-بلاکر، قطع مهارکننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) و قطع بتا-بلاکرها و مهارکننده‌های RAAS تقسیم شدند. هیچ تفاوتی در چهار گروه طی ۲۴ ماه مشاهده نشد.
10. برای مهارکننده‌های هم‌انتقال‌دهنده سدیم-گلوکز-۲، کارآزمایی‌های EMPEROR در پایان فاز دوسوکور، قطع اجباری داروی مورد مطالعه (امپاگلیفلوزین در برابر دارونما) را داشتند. با قطع دارو به مدت ۳۰ روز، خطر بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی یا مرگ قلبی عروقی همراه با بدتر شدن معیارهای وضعیت سلامتی در گروهی که امپاگلیفلوزین را قطع کرده بودند، بالاتر بود اما برای کسانی که دارونما را قطع کرده بودند، تغییری نکرد. این داده‌ها نشان‌دهنده مزایای پایدار امپاگلیفلوزین سال‌ها پس از شروع درمان است که با قطع دارو به سرعت از بین می‌روند.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.09.005?_ga=2.59274029.1493210866.1730979073-1515867254.1727705027