پیشگیری و مدیریت عفونت CIED: نکات کلیدی

پیشگیری:

1. پیشگیری از هماتوم احتمالاً مهم‌ترین مداخله در پیشگیری از عفونت CIED است، در کنار تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از عمل و اقدامات پیشگیری و کنترل عفونت حین عمل.
2. در بیمارانی که وارفارین دریافت می‌کنند، انجام کاشت CIED با نسبت نرمال‌شده بین‌المللی درمانی (INR) بین ۲ تا ۳.۵ منطقی است. ادامه یا قطع موقت داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم در زمان کاشت/بازبینی CIED هر دو قابل قبول هستند، زیرا هر دو با خطر پایین تشکیل هماتوم همراهند.
3. استفاده از سفالوسپورین وریدی نسل اول پیش از عمل توسط شواهد علمی گسترده‌ای پشتیبانی می‌شود. در کارآزمایی PADIT، که سفازولین پیش از عمل را با یک استراتژی افزایشی شامل سفازولین پیش از عمل به علاوه وانکومایسین، شستشوی پاکت با باسیتراسین حین عمل، و سفالکسین ۲ روز پس از عمل مقایسه کرد، تفاوت آماری معنی‌داری در بستری شدن به دلیل عفونت دستگاه در ۱ سال مشاهده نشد.
4. کارآزمایی تصادفی چندمرکزی WRAP-IT بر روی بیماران تحت عمل CIED نشان داد که پوشش آنتی‌بیوتیکی قابل جذب (TYREX) کاهش ۴۰ درصدی خطر نسبی عفونت CIED را به همراه دارد. استفاده از پوشش ضد میکروبی ممکن است در بیماران با خطر بالای عفونت CIED، از جمله بیماران با خطر بالای تشکیل هماتوم پری‌اپراتیو، در نظر گرفته شود.

تشخیص:

1. معیارهای قطعی برای عفونت پاکت شامل یافته‌های معاینه فیزیکی مربوط به پاکت ژنراتور، مانند نوسان (فلوکتوانس)، ترشح چرکی، فرسایش دستگاه از طریق پوست، یا تشکیل فیستول است.
2. جداسازی استافیلوکوک‌های کواگولاز منفی و استافیلوکوک اورئوس در کشت خون، معیار دیگری برای عفونت قطعی است.
3. وجود اکو-دانسیته‌های لید در اکوکاردیوگرافی از طریق مری در صورت عفونت جریان خون استافیلوکوکی، به شدت نشان‌دهنده عفونت لید CIED است.
4. در شرایط باکتریمی غیر استافیلوکوکی، جذب فلورین-۱۸-فلورودئوکسی‌گلوکز در توموگرافی گسیل پوزیترون/توموگرافی کامپیوتری (18FFDG PET/CT) در امتداد لیدها ممکن است از تشخیص عفونت لید CIED پشتیبانی کند.
5. پروکلسیتونین ممکن است در کنار سایر داده‌های بالینی، آزمایشگاهی و تصویربرداری برای تعیین وجود عفونت CIED در نظر گرفته شود.

مدیریت:

1. توصیه می‌شود بیمارانی که عفونت قطعی CIED دارند و همچنین بیمارانی که اندوکاردیت عفونی دریچه‌ای (IE) بدون درگیری قطعی دستگاه و لید دارند، تحت برداشت کامل دستگاه قرار گیرند. برداشت CIED ظرف ۷ روز پس از تشخیص، با کاهش سه برابری مرگ و میر ۱ ساله در مقایسه با تاخیر در برداشت بیش از ۷ روز همراه است.
2. دوره‌ای پس از برداشت CIED به مدت حداقل ۳ روز کشت خون منفی (تا ۱۴ روز در بیماران با IE دریچه‌ای) قبل از کاشت مجدد منطقی به نظر می‌رسد. دستگاه جدید باید در سمت مقابل، ورید ایلیاک، یا موقعیت اپی‌کاردیال کاشته شود. استفاده از ضربان‌ساز بدون لید و دفیبریلاتور-کاردیوورتر قابل کاشت کاملاً زیرپوستی (S-ICD) در بیماران با خطر بالای عفونت یا عفونت مجدد منطقی است.
3. در مواردی که خطر آسیب ناشی از برداشت سیستم بیشتر از مزایای آن باشد، در نظر گرفتن درمان سرکوب مزمن ضد میکروبی (CAS) منطقی است.
4. غلظت فوق‌العاده بالای آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت مداوم و هدفمند در محل، ممکن است یک جایگزین در بیماران با عفونت CIED ناشی از غیر استافیلوکوک اورئوس باشد، زمانی که خطر برداشت کامل دستگاه به طور غیرقابل قبولی بالا است. با این حال، تحقیقات بیشتری لازم است تا این گزینه به یک روش مدیریتی استاندارد تبدیل شود.
5. در بیمارانی که برداشت ناقص دستگاه داشته‌اند، 18FFDG PET/CT ممکن است برای ارزیابی عفونت باقیمانده و تعیین اینکه آیا درمان CAS توجیه دارد یا خیر، مفید باشد.