۲۰۲۳ دستورالعمل‌های ESC برای مدیریت اندوکاردیت: نکات کلیدی

1. 1. پیشگیری
   1. جمعیت‌های در معرض خطر بالای اندوکاردیت عفونی (IE) شامل بیماران با سابقه IE قبلی؛ بیماران با دریچه کاشته شده جراحی، دریچه ترانس‌کاتتر، یا ترمیم دریچه قبلی؛ بیماران با بیماری مادرزادی قلب سیانوتیک اصلاح نشده (CHD) یا کسانی که CHD و ترمیم قبلی شامل مواد پروتزی دارند؛ و بیماران با دستگاه کمک بطنی می‌شوند.
   2. پیشگیری باید شامل اقدامات بهداشتی عمومی از جمله بهداشت دهان و دندان برای بیماران در معرض خطر متوسط یا بالای IE باشد.
   3. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در بیماران در معرض خطر بالای IE که تحت عمل جراحی دهان و دندان قرار می‌گیرند، توصیه می‌شود.
   4. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی باید در بیماران با سابقه ترمیم دریچه میترال یا تریکوسپید ترانس‌کاتتر در نظر گرفته شود، و ممکن است در گیرندگان پیوند قلب و در میان بیماران پرخطر که تحت اقدامات تهاجمی تنفسی، گوارشی، ادراری-تناسلی، پوستی یا اسکلتی-عضلانی قرار می‌گیرند، در نظر گرفته شود.
   5. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی قبل از اقدامات دندانپزشکی برای جلوگیری از IE مرتبط با دستگاه الکترونیکی کاشته شده قلبی (CIED) توجیه ندارد.
2. تیم اندوکاردیت
   1. تیم اندوکاردیت شامل حداقل متخصصان قلب، کارشناسان تصویربرداری، جراحان قلب و عروق، متخصصان بیماری‌های عفونی، میکروبیولوژیست، و یک متخصص در درمان آنتی‌بیوتیکی سرپایی والدین است.
   2. بیماران با IE بدون عارضه می‌توانند در یک مرکز ارجاعی با ارتباط زودهنگام و منظم با تیم اندوکاردیت مرکز دریچه قلب مدیریت شوند.
   3. بیماران با IE پیچیده باید در یک مرکز دریچه قلب که دارای تیم اندوکاردیت و امکانات جراحی فوری است، درمان شوند.
3. تشخیص
   1. تشخیص IE بر اساس ترکیبی از معیارهای اصلی و فرعی است و از وجود شرایط مستعدکننده؛ تب؛ کشت خون؛ شواهدی از انتشار آمبولیک عروقی و پدیده‌های ایمونولوژیک؛ و تصویربرداری برای ضایعات آناتومیک یا متابولیک دریچه‌ای و اطراف دریچه‌ای/پروتزی با استفاده از اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک (TTE) و ترانس‌ازوفاژیال (TEE)، آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری قلبی (CTA)، توموگرافی انتشار پوزیترون 18F-FDG (PET)، و توموگرافی انتشار تک فوتون (SPECT) CT گلبول سفید (WBC) استفاده می‌کند.
   2. TTE به عنوان روش تصویربرداری خط اول در IE مشکوک توصیه می‌شود.
   3. TEE در بیماران با IE مشکوک اما TTE منفی، در بیماران با دریچه پروتزی، و قبل از تغییر از آنتی‌بیوتیک‌های وریدی به خوراکی توصیه می‌شود.
   4. تکرار TTE یا TEE در صورت بالا ماندن شک بالینی به IE و منفی یا نامشخص بودن معاینه اولیه، و به محض مشکوک شدن به عارضه جدید IE، ظرف 5-7 روز توصیه می‌شود.
   5. CTA قلبی در بیماران با IE احتمالی دریچه طبیعی (NVE) یا IE دریچه پروتزی (PVE) برای کمک به تأیید تشخیص و شناسایی عوارض اطراف دریچه‌ای یا پروتزی در صورت نامشخص بودن اکوکاردیوگرافی توصیه می‌شود.
   6. PET/CT 18F-FDG در بیماران با PVE احتمالی توصیه می‌شود و ممکن است در بیماران با IE احتمالی مرتبط با CIED در نظر گرفته شود.
   7. WBC SPECT/CT باید در بیماران با PVE مشکوک در نظر گرفته شود، زمانی که اکوکاردیوگرافی منفی یا نامشخص است و PET/CT 18F-FDG در دسترس نیست.
   8. تصویربرداری مغز و تمام بدن (CT، PET/CT 18F-FDG، و/یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) در بیماران علامت‌دار با NVE یا PVE برای شناسایی ضایعات محیطی توصیه می‌شود، و ممکن است برای غربالگری ضایعات محیطی در بیماران بدون علامت در نظر گرفته شود.
   9. این دستورالعمل‌ها شامل الگوریتم‌هایی برای تشخیص NVE، PVE، و IE مرتبط با CIED هستند.
4. درمان ضد میکروبی: اصول و روش‌ها
   1. مدت زمان درمان آنتی‌بیوتیکی PVE (≥6 هفته) باید طولانی‌تر از NVE (2-6 هفته) باشد.
   2. فاز اول درمان آنتی‌بیوتیکی شامل 2 هفته درمان تزریقی در بیمارستان است؛ که طی آن در صورت لزوم جراحی باید انجام شود، اجسام خارجی عفونی باید برداشته شوند، و آبسه‌های قلبی و خارج قلبی باید تخلیه گردند. در بیماران منتخب، فاز دوم درمان آنتی‌بیوتیکی شامل آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا تزریقی سرپایی تا 6 هفته است.
   3. همانطور که در بالا ذکر شد، درمان آنتی‌بیوتیکی خوراکی/تزریقی تنها پس از آنکه TEE عدم پیشرفت و عوارض موضعی (از جمله اختلال شدید دریچه) را مستند کند، باید آغاز شود.
   4. توصیه‌های خاصی برای درمان آنتی‌بیوتیکی ارائه شده است، از جمله:
   5. آمینوگلیکوزیدها در NVE استافیلوکوکی توصیه نمی‌شوند.
   6. ریفامپین فقط در IE شامل مواد خارجی (از جمله PVE) باید استفاده شود.
   7. در صورت استفاده، داپتومایسین باید با دوزهای بالا (10 میلی‌گرم بر کیلوگرم یک بار در روز) تجویز شود.
5. اندیکاسیون‌های جراحی
   1. اندیکاسیون‌های عمومی برای جراحی در شرایط IE حاد عبارتند از نارسایی قلبی (HF)، عفونت کنترل نشده، و پیشگیری از آمبولی سپتیک.
   2. جراحی اورژانسی (ظرف 24 ساعت) زمانی توصیه می‌شود که NVE یا PVE آئورت یا میترال باعث نارسایی، انسداد، یا فیستول شود که منجر به ادم ریوی مقاوم یا شوک کاردیوژنیک گردد.
   3. جراحی فوری (پس از 3-5 روز) توصیه می‌شود:
   4. در NVE یا PVE آئورت یا میترال که منجر به HF شود.
   5. با شواهدی از عفونت کنترل نشده موضعی (آبسه، آنوریسم کاذب، فیستول، رویش بزرگ شونده، دستگاه پروتزی، بلوک دهلیزی-بطنی جدید).
   6. با رویش پایدار ≥10 میلی‌متر پس از ≥1 اپیزود آمبولیک یا رویش ≥10 میلی‌متر و سایر اندیکاسیون‌های جراحی.
   7. جراحی فوری یا غیرفوری (بسته به همودینامیک بیمار) برای IE قارچی یا IE ناشی از ارگانیسم چند مقاوم توصیه می‌شود.
   8. جراحی برای PVE زودرس (PVE ظرف 6 ماه پس از جراحی دریچه) با دبریدمان کامل و تعویض دریچه توصیه می‌شود.
   9. خارج کردن کامل سیستم بدون تأخیر در بیماران با IE قطعی مرتبط با CIED در طول درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی اولیه توصیه می‌شود.
   10. جراحی برای IE سمت راست در بیماران دریافت کننده درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب که نارسایی شدید حاد دریچه تریکوسپید منجر به اختلال عملکرد بطن راست، آمبولی‌های ریوی مکرر نیازمند حمایت تهویه‌ای یا با رویش‌های بزرگ (>20 میلی‌متر) باقی‌مانده تریکوسپید، یا درگیری ساختارهای سمت چپ دارند، توصیه می‌شود. در صورت امکان، ترمیم دریچه تریکوسپید به جای تعویض باید در نظر گرفته شود.
6. سایر عوارض IE
   1. سایر عوارض IE شامل آنوریسم‌های عصبی، عفونی (مایکوتیک)، عوارض طحالی (انفارکتوس، آبسه)، میوکاردیت و پریکاردیت، اختلالات هدایتی، تظاهرات اسکلتی-عضلانی، و نارسایی حاد کلیه است.
   2. کاشت فوری پیس‌میکر اپی‌کاردیال باید در بیماران با IE دریچه‌ای که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند و بلوک کامل دهلیزی-بطنی (AVB) و یک پیش‌بینی‌کننده AVB پایدار (اختلال هدایتی قبل از عمل، عفونت S. aureus، آبسه ریشه آئورت، درگیری دریچه تریکوسپید، یا جراحی قبلی دریچه) دارند، در نظر گرفته شود.
7. درمان جراحی: اصول و روش‌ها
   1. آنژیوگرافی عروق کرونر قبل از عمل (در غیاب رویش دریچه آئورت) یا CTA عروق کرونر (در بیماران با رویش دریچه آئورت) معمولاً برای مردان بالای 40 سال، زنان یائسه، یا دیگران با سابقه بیماری عروق کرونر یا ≥1 عامل خطر قلبی توصیه می‌شود.
   2. جراحی نباید در بیماران پس از حمله ایسکمیک گذرا به تأخیر بیفتد؛ یا پس از سکته مغزی غیرهموراژیک مستند در شرایط HF، عفونت کنترل نشده، آبسه، یا خطر بالای آمبولیک پایدار.
   3. در بیماران با سکته مغزی هموراژیک قابل توجه قبل از عمل، تأخیر (≥4 هفته) در جراحی باید در نظر گرفته شود. در بیماران با سکته مغزی هموراژیک و وضعیت بالینی ناپایدار (HF، عفونت کنترل نشده، خطر بالای آمبولیک)، جراحی فوری یا اورژانسی باید با در نظر گرفتن احتمال یک نتیجه عصبی معنی‌دار در نظر گرفته شود.
8. نتیجه پس از ترخیص
   1. در مقابل عفونت مجدد (IE ناشی از ارگانیسم متفاوت معمولاً >6 ماه پس از اپیزود اولیه IE)، عود (IE ناشی از همان ارگانیسم) نیازمند جستجوی کانون عفونی پایدار و ارزیابی برای مداخله جراحی احتمالی است.
   2. کشت خون باید پس از اتمام درمان آنتی‌بیوتیکی انجام شود.
   3. پس از اتمام درمان برای IE، بیماران باید برای عوارض طولانی‌مدت تحت نظارت دقیق باقی بمانند.
   4. آموزش بیمار برای خطر عود IE و اقدامات پیشگیرانه با تأکید بر سلامت دندان توصیه می‌شود.
   5. درمان اعتیاد پس از IE در افرادی که مواد مخدر تزریق می‌کنند، توصیه می‌شود.
9. مراقبت بیمار محور
   1. یک برنامه بهبودی باید با همکاری بیمار در شرایط عدم وجود شبکه‌های حمایتی یا عوامل اجتماعی نامطلوب، با تأکید بر اطلاعات مربوط به اقدامات پیشگیرانه آینده و خطر عود IE، تدوین شود.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad193/7243107