درمان ضد ترومبوتیک در بیماران با خطر خونریزی بالا برای مداخلات غیر قلبی: نکات کلیدی

در ادامه، نکات کلیدی قابل توجه از یک بررسی پیشرفته در مورد درمان ضد ترومبوتیک در بیماران با خطر بالای خونریزی (HBR) که تحت مداخلات پرکوتانئوس غیرقلبی قرار می‌گیرند، برگرفته از کارگروه ترومبوز انجمن قلب و عروق ایتالیا آورده شده است:

1. رژیم‌های درمانی ضد ترومبوتیک مورد استفاده در بیماران تحت مداخلات پرکوتانئوس قلبی، به ویژه کرونری، اغلب به بیماران تحت مداخلات غیرقلبی تعمیم داده می‌شوند. با این حال، تفاوت‌ها در پروفایل خطر جمعیت تحت درمان و انواع مداخلات انجام شده ممکن است منجر به تفاوت‌هایی در ایمنی و اثربخشی مرتبط با درمان ضد ترومبوتیک شود. 
2. مداخلات پرکوتانئوس غیرقلبی معمولاً در بیماران با خطر بالای خونریزی (HBR) انجام می‌شود که ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارد، از این رو اهمیت طبقه‌بندی خطر برای هدایت فرآیندهای تصمیم‌گیری بالینی را تأکید می‌کند. 
3. این سند شواهد موجود در مورد درمان ضد ترومبوتیک در بیماران HBR که تحت مداخلات پرکوتانئوس غیرقلبی قرار می‌گیرند را خلاصه می‌کند.
4. تصمیمات درمانی باید بر اساس ویژگی‌های بیمار و رویه درمانی باشد که هر دو در این جمعیت ناهمگون به شدت متفاوت هستند.
5. شواهد موجود در حمایت از نوع و مدت زمان درمان ضد ترومبوتیک پس از بازسازی عروق اندوواسکولار (EVR) در بیماران مبتلا به بیماری شریان محیطی، به ویژه برای بیماران HBR، محدود است. در مجموع، شواهد موجود استفاده از مهارکننده‌های قوی P2Y12 (مانند پراسوگرل یا تیکاگرلور) یا مهار دوگانه مسیر را در بیماران HBR تحت EVR محیطی رد می‌کند، و داده‌ها بیشتر از استفاده از درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAPT) مبتنی بر کلوپیدوگرل کوتاه‌مدت (≤1 ماه) یا درمان ضد پلاکتی تک‌گانه (SAPT) حمایت می‌کنند، که در بیشتر موارد کلوپیدوگرل بر مونوتراپی آسپرین ترجیح داده می‌شود. 
6. در بیمارانی که نیاز به ضد انعقاد خوراکی همزمان (OAC) دارند، هیچ منطقی برای افزودن درمان ضد پلاکتی در بیماران HBR مبتلا به PAD که تحت EVR قرار می‌گیرند، وجود ندارد. با توجه به اینکه ترومبوز استنت انسدادی نادر است و شیوع گزارش شده آن 0.5-0.8% است، اکثر دستورالعمل‌ها تنها OAC را توصیه می‌کنند.
7. بیمارانی که تحت استنت‌گذاری شریان کاروتید (CAS) قرار می‌گیرند، اغلب به دلیل خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای پس از عمل، که یک عارضه اغلب کشنده است، در معرض خطر بالای خونریزی (HBR) در نظر گرفته می‌شوند. در مجموع، یک دوره کوتاه DAPT (مثلاً 1 ماهه) یا SAPT بلافاصله پس از عمل در بیماران HBR-CAS منطقی است، در حالی که در میان افرادی که AF همزمان دارند، درمان ضد ترومبوتیک دوگانه 1 ماهه با OAC به علاوه SAPT یا فقط OAC گزینه‌های درمانی ممکن هستند. 
8. داده‌های محدودی در مورد شیوع و پیش‌بینی‌کننده‌های خونریزی و در نتیجه طبقه‌بندی خطر در بیماران تحت مداخلات پرکوتانئوس آئورت، کلیوی، ساب‌کلاوین یا مزانتریک در دسترس است. 
9. در این شرایط، درمان ضد ترومبوتیک باید با در نظر گرفتن عناصر مختلفی از جمله آناتومی رگ (مثلاً اندازه، محل، پیچ‌خوردگی)، منبع ایسکمی (مثلاً دیسکسیون، ترومبوز موضعی، ترومبوآمبولیسم)، تأثیر بر عملکرد احشایی (مثلاً کلیوی، مزانتریک یا ناحیه محیطی)، خطر عود موضعی و خطر سیستمیک حوادث قلبی عروقی آترواسکلروتیک انتخاب شود.
10. در نهایت، تصمیمات درمانی باید بر اساس ویژگی‌های بیمار و رویه درمانی باشد که هر دو در این جمعیت ناهمگون به شدت متفاوت هستند. اگرچه در مقایسه با محیط کرونری محدود است، شواهد تصادفی و مشاهده‌ای نیز در این زمینه وجود دارد و باید در کنار قضاوت بالینی و تجربه اپراتور/مرکز برای هدایت تصمیم‌گیری در بیماران HBR استفاده شود.

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2024.09.011?_ga=2.264008908.1514459807.1731586371-1515867254.1727705027