درمان ضد ترومبوتیک در بیماران با خطر بالای خونریزی: نکات کلیدی

نکات کلیدی زیر از یک بررسی پیشرفته در مورد درمان ضد ترومبوتیک در بیماران با خطر بالای خونریزی (HBR) از گروه کاری ترومبوز انجمن قلب و عروق ایتالیا قابل یادآوری است:

1. درمان ضد ترومبوتیک پس از مداخلات قلبی از راه پوست برای پیشگیری از حوادث ترومبوتیک ضروری است، اما به ناچار با افزایش خونریزی همراه است که متناسب با تعداد، مدت زمان و قدرت عوامل ضد ترومبوتیک مورد استفاده است. 
2. عوارض خونریزی پیامدهای بالینی مهمی دارند که در برخی موارد ممکن است بر منافع مورد انتظار از کاهش حوادث ترومبوتیک غلبه کند. 
3. از آنجایی که پاسخ به عوامل ضد ترومبوتیک در بیماران مختلف بسیار متفاوت است، تلاش بی‌وقفه‌ای برای شناسایی بیماران با خطر بالای خونریزی (HBR) صورت گرفته است که در آنها تعدیل درمان ضد ترومبوتیک ممکن است برای بهینه‌سازی تعادل بین ایمنی و اثربخشی لازم باشد. 
4. در میان بیمارانی که تحت مداخلات قلبی از راه پوست قرار می‌گیرند، پیشرفت‌های اخیر در فناوری امکان استفاده از استراتژی‌های کاهش دوز برای کاهش خونریزی بدون به خطر انداختن اثربخشی را فراهم کرده است، و انتظار می‌رود بیماران HBR بیشترین بهره را از این رویکردها ببرند.
5. دستورالعمل‌های فعلی به طور گسترده به موضوع استراتژی‌های کاهش دوز درمان ضد ترومبوتیک در بیماران HBR نمی‌پردازند. این سند توصیه‌های عملی در مورد درمان ضد ترومبوتیک بهینه در بیماران HBR که تحت مداخلات قلبی از راه پوست مختلف قرار می‌گیرند، ارائه می‌دهد.
6. برای بیمارانی که تحت استنت‌گذاری عروق کرونر قرار می‌گیرند و اندیکاسیونی برای ضد انعقاد خوراکی (OAC) ندارند: استراتژی‌های کاهش دوز و درمان دوگانه ضد پلاکت (DAPT) کوتاه‌مدت باید در نظر گرفته شود؛ برای کسانی که اندیکاسیونی برای OAC دارند: شواهد نشان می‌دهد تا 1 هفته درمان ضد ترومبوتیک سه‌گانه و به دنبال آن 3-6 ماه درمان ضد ترومبوتیک دوگانه با استفاده از کلوپیدوگرل و یک ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOAC) به عنوان استراتژی پیش‌فرض.
7. برای بیمارانی که تحت تعویض دریچه آئورت (AVR) قرار می‌گیرند و اندیکاسیونی برای OAC ندارند: درمان تک‌گانه ضد پلاکت پس از AVR از راه کاتتر، ایمن‌تر و به همان اندازه موثر با DAPT در نظر گرفته می‌شود؛ برای کسانی که اندیکاسیونی برای OAC دارند: مونوتراپی OAC باید درمان خط اول باشد، اما اینکه DOACs یا آنتاگونیست‌های ویتامین K باید ترجیح داده شوند، کمتر مشخص شده است.
8. برای بیمارانی که تحت انسداد زائده دهلیز چپ قرار می‌گیرند و اندیکاسیونی برای OAC ندارند: DAPT مبتنی بر کلوپیدوگرل به مدت 1 ماه و سپس آسپرین تنها، یا به طور متناوب آسپرین تنها ممکن است استفاده شود؛ برای کسانی که اندیکاسیونی برای OAC دارند: OAC تنها توصیه می‌شود؛ آسپرین برای بیمارانی که منع مصرف OAC دارند، کنار گذاشته می‌شود.
9. برای بیمارانی که تحت مداخلات دریچه میترال یا تریکوسپید قرار می‌گیرند و اندیکاسیونی برای OAC ندارند: DAPT مبتنی بر کلوپیدوگرل به مدت 1 ماه و سپس آسپرین تنها، یا به طور متناوب آسپرین تنها ممکن است استفاده شود؛ برای کسانی که اندیکاسیونی برای OAC دارند: OAC تنها توصیه می‌شود؛ آسپرین برای بیمارانی که منع مصرف OAC دارند، کنار گذاشته می‌شود.
10. شناسایی سریع وضعیت HBR و استفاده از رژیم‌های درمانی ضد ترومبوتیک سفارشی‌سازی شده برای بهینه‌سازی تعادل بین خطر خونریزی و ترومبوز در این بیماران از اهمیت بالایی برخوردار است. علاوه بر این، آزمایشات اختصاصی برای بهترین تعریف استراتژی بهینه ضد ترومبوتیک در بیماران HBR که تحت مداخلات قلبی از راه پوست برای بیماری‌های عروق کرونر و ساختاری قلب قرار می‌گیرند، ضروری است.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2024.08.022?_ga=2.216815638.1814160059.1729697053-1515867254.1727705027